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       【关键词】  中药制剂；,,腔内灌注；,,恶性胸腔积液；,,治疗进展
       关键词：中药制剂；  腔内灌注；  恶性胸腔积液；  治疗进展
       恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症之一。其中肺癌胸膜转移合并有胸水者较多见，其手术效果差，生存期短，患者多在 3 ~6 个月内死亡。恶性胸腔积液常引起患者呼吸困难和胸痛，具有复发性、药物疗效差、病势危重等特点。大量的胸水可引起呼吸、循环机能等不全或衰竭，极大影响了患者的生存质量，如不及时治疗，可危及生命。同时反复抽液可导致蛋白质丧失，使病情恶化而加速死亡。因此，积极治疗恶性胸腔积液是延长肿瘤患者生存期和提高生存质量的有效措施之一。
       　　1  西医治疗恶性胸腔积液概况
       目前恶性胸腔积液常见的治疗方法有：全身或腔内局部化疗、使用硬化剂、穿刺抽液或置导管引流及生物调节剂等治疗。全身化疗因其严重的副作用而使其在合并胸腔积液的肿瘤患者难以忍受，故目前较少应用。局部化疗可使局部浓度高而直接与癌细胞接触。目前腔内给西药治疗恶性胸腔积液主要有以下 4 类［1］：①细胞毒抗癌药：如丝裂霉素、阿霉素、顺铂；②硬化剂：如四环素、阿的平、滑石粉；③放射性核素：如 32P、198Au；④免疫制剂如卡介苗、短小棒状杆菌菌苗、假单孢菌菌苗。上述疗法的疗效高低不一，在 25%~75%之间。但因化疗药物的毒副作用较大，晚期病人多难以耐受。常用的抗癌化疗药物虽有一定作用，但在造成胸膜粘连从而产生长期抑制胸水效果方面并不理想。
       　2  中医对恶性胸腔积液的认识与治疗
       恶性胸腔积液在祖国医学中属于“悬饮”范畴，其病因不外乎正气内虚，邪毒犯肺，肺失宣降，气机不畅，气滞痰凝，脉络壅塞，脾气虚弱，运化失职，继而肺脾肾三脏失调，升降失常，清浊相混，痰浊积聚而为饮，津液不布而成胸水。胸水之形成与脾肺肾三脏有关，如三脏功能失调，肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失司，则三者互为影响，导致水液停积为饮。本病为“本虚标实”，中医治疗恶性胸水的文献中多采用攻邪逐水、扶正培本等方法。在恶性积液早、中期大多以实证为主，应以祛邪为主，佐以扶正。但在临床上恶性胸水的晚期患者并不鲜见，此类病人正气亏损较甚，宜以培本扶正为主，佐以利水逐饮。因此治疗恶性胸腔积液，如果因人制宜，按照分期论治，就可能获得更好的疗效。中医中药在治疗恶性积液方面有一定的方法，能通过辨证论治，可提高机体免疫力，减少胸水的渗出，减轻症状，提高生存质量。近年来，诸多学者应用中药制剂腔内灌注，效果满意，另外，中西医结合用药腔内灌注既可以提高疗效，与化疗药有协同作用，也可增强机体免疫力，改善生活质量，可起到减毒增效的效果。
       　3  中药制剂腔内灌注治疗恶性胸腔积液的临床研究
       3.1  康莱特注射液康莱特注射液系中药薏苡仁，提取有效天然活性物质精制后附加天然乳化剂、等渗透等制备而成的乳化剂，具有双相广谱抗癌活性成分，对恶性胸腔积液疗效肯定。药理学研究表明：其主要作用机理为该药可使癌细胞阻滞在 G2/M 期，抑制癌细胞增殖并导致癌细胞凋亡；可调节细胞因子水平提高肿瘤病人免疫功能，起到抗恶液质作用；同时作为脂类制剂，还能提供机体高能量的营养。康莱特活性物质（薏苡仁酯）对癌细胞有一定杀伤作用，能提高 T 细胞、NK 细胞和 LAK细胞活性，促进巨噬细胞合成及分泌 IL1，IL2，增强巨噬细胞吞噬功能，促进造血功能，提高 SOD 活性，从而提高机体免疫功能［2］。王小茅［3］应用康莱特治疗恶性胸腔积液有效率达 83.33%，明显高于对照组的有效率（55%），并能减轻化疗后中性粒细胞下降水平，其机制尚需进一步探讨。康莱特毒副作用轻微，钟毅等［4］研究表明，康莱特组有效率为 86.67%，毒副反应率小于13.33%；顺铂组有效率为 56.67%，毒副反应率为 6.67%~40.00% ，两组差异有显著性（P＜0.05）。
       3.2  艾迪注射液艾迪注射液具有抗癌及扶正双重作用，主要由人参皂苷、黄芪皂苷、刺五加多糖、去甲斑蝥素等成分组成［5］。资料表明［6］，艾迪注射液可直接抑制肿瘤的生长，促进肿瘤细胞凋亡，对放疗可起到协同作用；增强机体免疫力，提高机体对放疗的耐受性；对骨髓造血系统有保护作用及刺激造血功能；抑制肿瘤血管新生，降低 VEGF 蛋白表达；促进多药耐药逆转，使 P-gp 蛋白表达阴转率提高；可减轻联合化疗引起的不良反应，改善生活质量等。因此，艾迪注射液抗肿瘤活性呈现多靶点、多靶向的特点。梁军等［7］研究表明，治疗后 4 周观察组（艾迪合用顺铂）总有效率（CR+PR）为83.3%，对照组（单用顺铂）总有效率（CR+PR）为65.2%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。观察组生存质量 KPS 评分提高率（45.8%）较对照组（39.1%）明显升高（P＜0.05）。表明艾迪注射液联合顺铂治疗恶性胸腔积液疗效优于单药顺铂的疗效。艾迪可与化疗药产生协同作用，可能从促进肿瘤细胞凋亡及提高机体免疫力等多方面发挥作用。
       3.3  榄香烯乳注射液榄香烯乳是中药莪术的提取物，其主要活性成分为 β榄香烯，可使癌细胞变性、坏死，具有较强的杀灭肿瘤和抑制肿瘤生长的作用，为具有“导弹”样功能的抗癌药物。对恶性胸腔积液有效，机理为该药除有抗癌作用外，还可使胸膜肥厚硬化，对于胸膜残腔起闭合作用。其毒副作用低，主要为发热、胸痛，经口服消炎镇痛药后均能缓解，又无化疗药物常见的骨髓抑制及明显的消化道反应。王金万等［8~9］以榄香烯乳治疗恶性胸腹腔积液，Ⅱ期临床观察了 299 例，Ⅲ 期临床观察了 313 例，单用榄香烯乳胸腔内灌注 200 mg/m2，1 次/周，连用 1~2 周。有效率分别是 74.8%，77.6%，副作用主要有发热、局部疼痛、胃肠道反应，但大多可耐受，无骨髓、心、肝、肾毒性。郭高明等［10］通过深静脉置管技术行胸腔闭式引流及常规胸穿抽液后注射榄香烯乳治疗恶性胸腔积液，两组进行对比研究，发现胸腔闭式引流组总有效率（CR+PR）90%及完全缓解率（CR）60%，常规胸穿组总有效率（CR+PR）60%及完全缓解率（CR）26.7%，两组总有效率及完全缓解率比较差别有显著性（P＜0.01）。
       3.4  苦参碱注射液（吗特灵）吗特灵为苦参中提取的以苦参总碱为主要活性成分的抗癌药物，其对多种肿瘤有抑制作用。伍耀衡等［11］以苦参碱（吗特灵）1.3 g 胸腔内局部灌注治疗恶性胸水 11 例，首次注射无效者可重复 1~2 次，注药次数最多 3 次，累积注药量最多 9 g，最少 1 g，结果：显效 5 例，有效 1 例，改善 1 例。副作用有乏力、恶心、胸痛，均轻微。
       3.5  鱼腥草注射液鱼腥草注射液为新鲜鱼腥草蒸馏液，药理证明其对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌有较强抑制作用，并且有抗癌作用，又能提高机体免疫力、镇痛止血、抑制浆液分泌，还能促进组织再生。大剂量鱼腥草对抑制、消除积液作用显著。张树梅等［12］以鱼腥草注射液治疗恶性胸水 38 例，40~100 ml /次，5 次为 1 个疗程，同时口服自拟五草汤。结果为 CR 19 例，PR 12 例。生存期：9 例 7 月，4 例 10 月，2 例 14 月，2 例 4 年以上，其余 6 月内死亡。李海强［13］治疗恶性胸水在排尽胸水的基础上，给予参麦注射液静脉滴注，鱼腥草注射液胸腔内注射。经观察有明显的抑制胸水、改善病人生存质量的效果。且无严重毒副作用，治疗总有效率优于胸腔内注射顺铂、氟尿嘧啶。
       3.6  夏枯草注射液周容耀等［14］以夏枯草注射液治疗26例肺癌胸水，每天引流尽后胸腔内推注夏枯草注射液30~50 ml，最后拔管前再一次性推注60~80 ml，同时设榄香烯对照组26例，引流尽后胸腔内推注榄香烯20~40 ml/次，2次/周；化疗组26例，引流后胸腔内依次推注 DDP80~100 mg，Vp-16 200 mg，5-FU 1 000 mg。结果：夏枯草组 CR+PR 85%，与榄香烯组（77%）、化疗组（46%）相比，差异显著。夏枯草组治疗后缓解期7月，与另2组相比亦显著。
       　4  讨论
       恶性胸腔积液是指恶性肿瘤引起的液体积聚在胸膜间隙里，占胸腔积液的25%~53%，为晚期恶性肿瘤的常见并发症之一。由肿瘤细胞侵润胸膜表面及伴有炎症时，使毛细血管通透性增加而形成的胸水称为周围性胸水，以肺癌、乳癌较为常见；由肿瘤阻塞淋巴管、静脉使脏层胸膜静水压增高而形成的胸水称为中心性胸水，以纵隔肿瘤、中央性肺癌、恶性淋巴瘤多见。恶性胸腔积液的特点是生长迅速，易反复发作，难以控制，而且预后不良。文献报道自出现恶性胸水，未经治疗的患者平均生存期仅为6个月［15］。恶性胸腔积液增长迅速，每可引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位和回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者的生命。恶性胸腔积液治疗主要手段是尽可能消灭胸膜癌细胞，使胸膜产生间皮纤维化和胸膜粘连、硬化，从而控制胸水生成，减轻胸水对肺组织的压迫，治疗方法多为胸穿抽液及注射抗癌药物。西医局部治疗是在全身治疗已无可能或反复全身治疗无效的情况下采用的姑息治疗，其仅在于控制胸腔积液，中心性胸水多采用局部放疗；周围性胸水则常采用胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术结合胸腔积液，中心性胸水多采用局部放疗；周围性胸水则常采用胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术结合胸腔内注入化疗药物或硬化剂、生物调节剂等。恶性胸腔积液多属晚期表现，部分患者会出现恶液质，该类患者使用顺铂等化疗药物时应充分考虑心肝肾等功能、血象情况。由于其副作用较多，故使部分患者不能顺利完成化疗疗程。许多中西医结合学者在采取西医治疗的同时应用中药减轻其毒副作用，减轻了患者的痛苦，增加了疗效。中医治疗恶性胸腔积液，除采用辨证论治进行整体调理外，局部给予中药制剂也有一定的临床疗效。可根据患者不同的辨证分型，而应用不同的中药制剂 。如辨证脾虚水泛者，选用益气健脾之康莱特注射液；若以湿热毒邪为主者，可应用鱼腥草、夏枯草注射液等清热解毒；若以淤毒水饮为患者，以鸦胆子油、榄香烯注射液等活血化淤解毒；若患者为本虚邪胜者，可选用爱迪注射液以扶正祛邪。因此，对于恶性胸腔积液患者，应根据病人的具体情况，给予适当支持治疗，同时治疗原发肿瘤，胸腔灌注中成药或结合化疗药及中医辨证论治等，可以提高疗效，改善预后。
       参考文献：
       ［1］  朱钟鸣，孙耕耘 .恶性胸腔积液治疗指南摘要［J］.临床肺科杂志，2002，7（4）：49.
       ［2］  高绪胜，王新锋.薏苡仁酯注射液治疗恶性胸腔积液35例［J］.肿瘤，2001，21（1）：7.
       ［3］  王小茅.康莱特注射剂治疗恶性胸腔积液临床观察［J］.四川肿瘤防治，2001，14（1）：48.
       ［4］  钟  毅，吴  义，周  红，等.康莱特注射液治疗恶性胸腔积液30例［J］.深圳中西医结合杂志，2001，11（4）：48.
       ［5］  卢素琳，钟恒亮，张贵林，等.艾迪注射液药效学实验［J］.中国肿瘤临床，1998，25（9）：1.
       ［6］  刘建辉，饶荣生.艾迪注射液联合化疗治疗晚期肿瘤的疗效观察［J］.肿瘤防治杂志，2001，8（6）：667.
       ［7］  梁  军，于  壮.艾迪注射液联合顺铂治疗恶性胸腔积液疗效观察［J］.山东医药，2004，44（19）：18.
       ［8］  王金万，张和平.榄香烯乳治疗恶性胸腹腔积液的Ⅲ期临床观察［J］.中华肿瘤杂志，1996，18（6）：464.
       ［9］  王金万，张和平，孙  燕.榄香烯乳治疗晚期恶性肿瘤Ⅱ期临床试用结果［J］.中国新药杂志，1995，4（2）：26.
       ［10］  郭高明，陈晶华，李  明，等.闭式引流腔内注射榄香烯乳治疗恶 性胸腔积液［J］.中国临床医药研究杂志，2003，100：9.
       ［11］  伍耀衡，刘伟胜，李柳宁，等.苦参碱胸腔内注射治疗恶性胸水11例观察［J］.中医杂志，1995，36（7）：413.
       ［12］  张树梅，张全意.鱼腥草注射液合五草汤治疗恶性胸腔积液观察［J］.时珍国医国药，2000，11（12）：1119.
       ［13］  李海强. 鱼腥草注射液胸腔内注射治疗恶性胸积液20例疗效观察［J］.新中医，2002，34（4）：21.
       ［14］  周容耀，徐中伟，倪爱娣，等.夏枯草注射液治疗肺癌胸水的临床和实验研究［J］.浙江中西医结合杂志，2001，11（1）：5.
       ［15］  崔祥宾.实用肺脏病学［M］.上海：科学技术出版社，1991：542.
       (广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州  510120)