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       【关键词】  原发性肝癌；,,从淤论治
       关键词：原发性肝癌；  从淤论治
       原发性肝癌属祖国医学的“瘕”、“积聚”等范畴，是一种恶性程度高、进展快、预后差的恶性肿瘤，一旦确诊，大部分均为中晚期患者，失去了手术根治的机会，中位生存期仅6个月左右，因此，中医药治疗就显得尤为重要。笔者在辨证施治的基础上配合化淤之法，取得了较好的疗效，治疗后大多数患者的全身症状和常见体征得到不同程度的改善，使患者能较长期带瘤生存，生存质量明显提高。从淤与肝癌的病理分析看，恶性肿瘤是本虚标实疾患。对此，古人云：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏淤血浊气凝滞而成”。淤血的含义比较广泛，它既是一种病理结果，又是进一步引起或加重疾病的因素。在很多的情况下，淤血和其他病因（如痰浊、热毒、气滞）一起，影响不同的脏腑、经络，因而形成复杂多样的临床表现。中医认为，本病的发生多由饮食内伤、情志失调、或外邪侵袭，致肝脾受损，气机阻滞、淤血内停、湿热火毒蕴结，日久渐积而成。由于致病因素的相互作用，使机体阴阳失调，脏腑经络气血功能障碍，引起气滞血淤，痰凝毒热，湿聚阻络等互相结交而形成肿瘤。就临床所见，肝癌患者普遍存在“淤血”证之病理改变，其发生贯穿于肝癌病变过程的始终。如出现病理性包块、固定性疼痛、青紫舌或有淤斑、脉涩等。这些症状在古代文献中早有记载，具体体现为：淤血肿块的特点是聚而不散、固定不移。“”和“积”即属淤血肿块的范畴。而肿块的形成与淤血密切相关。《慎斋遗书》说："积聚瘕，者有形可征，腹中坚硬，按之应手。瘕者，瘕气以成，中虽坚而或聚或散，无常定位，故其病尚未及症。"《医学心悟》中进一步描述肿块与血淤的关系为“者有块可征，犹积也，多属血病。”《类证治裁》也指出：“淤血成块，坚而难移，名血”。祖国医学文献中对淤血形成之疼痛亦有不少记载。如“淤血痛有常处”（《医学入门》），“痛有定处而不移，日轻夜重者，淤血也。”（《医学心得》），“肝经淤血，胁肋胀痛。”（《罗氏会约医镜》）。肝癌淤血疼痛，有以下特点：痛有定处、日轻夜重、痛而拒按、刺痛或胀痛等。这些均可作为淤血疼痛辨证的要点。舌象是血淤证辨证的另一重要指征。中医认为舌质的颜色变化与体内血液循环状况关系密切。舌质呈青紫色者，称青紫舌。主病有寒热之分。青紫色深、干枯少津属热，淡紫湿润，多属寒或气滞血淤。若舌上有青紫色斑块或淤点，亦属血淤。“舌色见紫，总属肝脏络淤……。”（《重订通俗伤寒论》）。另外内有淤血，脉多为涩，《证治准绳》中指出：“淤血为病，其脉必涩。”从以上对肝癌基本症状的分析中，笔者认为，肝癌在发病过程中，淤血内结应作为肝癌的基本病因之一，活血化淤治则不可忽视。但要立足于辨证施治，合理应用。一般不主张任意将大剂量、多种类活血化淤药联合应用，应细心辨证，采取“中病即止”的方法，以免引起出血倾向。对容易引起胃肠反应的药，在临床应用时，应采取逐日递增的方法；同时，注意配合益气养阴、理气散结及清热利湿药物，可获得理想的治疗效果。现代研究表明，恶性肿瘤时常伴有微循环障碍，血液黏度的升高、凝血功能的亢进和纤溶活性的降低。从活血化淤药抗肿瘤的机理分析：一是对肿瘤细胞的抑杀作用，如莪术、三棱、当归、川芎、红花、赤芍、水蛭、穿山甲等对动物肿瘤模型均有抑制作用。二是对抗肿瘤细胞引起的血小板聚集及瘤栓的形成，减少血栓对瘤细胞的保护，有利于免疫系统对瘤细胞的消除。三是降低血小板黏附聚集，降低纤维蛋白含量，增加纤维蛋白溶解，增加血流量，改善微循环及血液高凝状态，使癌细胞处于抗癌药及机体免疫功能控制下，以提高疗效。四是提高免疫功能，直接抑制、杀灭癌细胞。实践体会到，要提高中晚期肝癌的生存期和生存质量，关键在于确切的辨证。首先应恰如其分地补虚扶正。其次，要在治疗的过程中搞清正虚与淤结孰轻孰重，主次分明，使扶正和祛邪有机地结合起来。由于肝癌血淤症常见不同的临床表现，对活血化淤药物选用也有所侧重。血淤气滞者用川芎、郁金、八月札、刘寄奴等；淤血兼血虚者，选用当归、赤芍、鸡血藤、丹参等；淤血疼痛较甚者，选用祛淤止痛的乳香、没药、元胡、鳖甲等；肿块坚硬者用破血祛淤的山棱、莪术、桃仁、山楂、地鳖虫等。通过对全身机体的调整，达到抗病强身的目的。在用药过程中，并不需要强调单一药物具有某种抗癌活性，而是通过辨证所得，按中医理论合理地使用药物，以期达到治疗目的。病案举例：男，74岁，有慢性肝炎病史二十余年，200303出现肝区疼痛、腹胀不适，乏力，且逐渐加重，肝脏进行性肿大，经彩超、CT、MRI提示肝右叶占位性病变，甲胎蛋白（AFP）最高达1 000 μg/L以上。间断介入治疗5次。每次介入治疗后及间歇期均来我科服用中药。笔者在辨证论治的原则指导下，以滋阴柔肝为主，佐以理气化淤，清热解毒，大胆加用活血化淤药物。药用沙参15 g，生地15 g，山萸肉15 g，山药20 g，太子参15 g，川朴10 g，炒白术15 g，云苓15 g，丹参10 g，桃仁10 g，炙鳖甲15 g，炮山甲10 g，莪术8 g，水红花子10 g，藤梨根15 g，九香虫10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲30 g，焦楂榔各10 g，内金30 g，生麦芽10 g，炙甘草10  g等，随证加减。药后患者肝区疼痛、腹胀不适，乏力等症状基本消失，可正常活动，食量基本正常，全身情况良好，生存质量明显提高，甲胎蛋白（AFP）减至正常水平。
       (河北省邯郸市中医院  056001)