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       【摘要】 
       目的探索针刺与推拿结合防治神经根型颈椎病的临床疗效。方法临床对92例患者按随机、平行对照的临床试验原则，分为针刺结合疏筋通督推拿组及针刺结合常规推拿组。结果针刺结合疏经通督推拿组基本治愈率为60%，有效率为86%；针刺结合常规推拿组基本治愈率为45%，有效率为84%。两组治愈率间比较差异有显著性意义(P<0.01)。结论针刺结合疏筋通督推拿法治疗神经根型颈椎病有较好的基本治愈率，但对神经根型颈椎病的治疗有效率，并末见统计学上的差异。
       【关键词】  针刺； 疏筋通督推拿法； 神经根型颈椎病
        颈椎病是中老年人的常见病，多发病，在中国人一般人群的发病率约为3.6%～9％，而神经根型颈椎病是颈椎病中发病率最高、并较为难治的一型，约占了颈椎病的50%～60％，虽然颈椎病多见于中老年人，但是近年来有年轻化的趋势。针刺结合推拿对颈椎病有一定的疗效，但各地的报道并不一致。近年来，笔者在临床上运用针刺结合疏筋通督推拿法治疗神经根型颈椎病，获得良好的效果，今将我们的资料整理如下，以供同道们参考。
       1  临床资料
       1.1  诊断标准
       1.1.1  西医诊断依据1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的神经根型颈椎病的诊断标准［1］:①颈痛伴上肢放射痛；②受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退；③牵拉试验、压头试验阳性；④颈椎X线可见椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
       1.1.2  中医诊断依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［2］。相关痹证(神经根型颈椎病)诊断标准:颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，头重，舌淡红，苔薄白，脉弦滑紧。
       1.2  一般资料本研究中92例经西医确诊为神经根型颈椎病门诊患者中，男43例，女49例；年龄最小者为38岁、最大者为64岁；病程最短1个月，最长17年；所有患者均经X线摄片或CT、MRI检查显示与受害神经相对应的活动节段存在退行性征象，并排除脊髓内、神经丛、神经干病变的可能性。
       将上述患者，随机分为针刺结合疏筋通督推拿组和针刺结合常规推拿对照组，进行对比性研究。经检验，两组资料各项数据统计，无差异，具有可比性。
       2  治疗方法
       2.1  针刺方法取穴:风池、天柱、病变颈椎的夹脊穴、大椎、肩中俞、肩外俞、肩井、曲池、外关、后溪等穴。使用华佗牌30号1.5寸不锈钢毫针，进针后施以手法直至得气，得气后留针20 min。
       2.2  疏筋通督推拿法病人取俯卧位，胸部垫枕(医者面对患者，站立于患者床头侧) ，或端坐位(医者站立于患者身后)。
       2.2.1  放松手法医生采用滚法松解颈、肩、背部的肌肉，上、下往返操作2～3次。然后医生一手扶患者下颌部，另一手托住其颈枕部，对颈椎适当行拔伸牵引，间断操作5次，30 s/次。
       2.2.2  疏筋手法医生以按揉法在风池、天柱、病变颈椎的夹脊穴、大椎、肩中俞、肩外俞、肩井、曲池、外关、后溪等穴上进行操作，每穴约1 min；然后沿颈椎夹脊穴进行弹拨，约3 min，以达疏筋效果。
       2.2.3  通督调整手法根据X片和触诊结果判断椎体棘突位移的情况，包括位移的方向和程度，进行定点调整扳转操作。具体操作：患者取坐位，医者立于其后，让患者配合做颈椎前屈、后伸、左右旋转等被动运动，幅度由小慢慢加大，动作不宜太快。然后将患者头部前屈15°，一手托住其下颌并徐徐向棘突偏歪方向一侧旋转，另一手拇指端向对侧方向抵住偏歪的棘突处(或横突处)，当旋转至最大幅度时，医生可感到旋转力到达拇指指端所抵住的患椎处，随即一手用力作一个稍增大幅度的、有控制的快速旋转扳动，与此同时，顶按棘突的拇指协调用力，将患者棘突向健侧推动，此时可听到颈椎关节受到调整的响声。其后依次对胸椎、腰椎行不定位扳法治疗，以达通督之目的。
       2.3  常规推拿法病人取俯卧位，胸部垫枕(医者面对患者，站立于患者床头侧) ，或端坐位(医者站立于患者身后)。医生用滚法在患者颈肩、上背及上肢部操作，时间约5 min，然后用按揉颈部及上肢约3 min,拿捏颈项两旁的软组织约5 min，拔伸颈项部，提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，多指横拨腋下臂丛神经分支，拍打肩背部和上肢部。
       针刺结合疏筋通督推拿组：先用疏经通督推拿法治疗后，进行针刺治疗；对照组：先用常规推拿法治疗后进行针刺治疗。
       治疗时间为隔日1次，10次为1个疗程，共治疗两个疗程后进行评估。
       3  结果
       3.1  疗效标准据国家中医药管理局 1995 年颁布的《中医病证诊断治疗标准》进行评定。原有症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，为治愈；原有症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善，为好转；症状无改善，为未愈。
       3.2  疼痛积分疼痛积分采用美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法(VAS)：对患者颈肩背上肢疼痛进行计分。病人根据自己的痛觉在一长为10 cm线上画在数字上，0为无痛，10为剧痛。治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置，最后由医生患者评分。
       3.3  统计的方法应用SPSS17.0统计分析软件进行统计分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验(Chi-squaredtest)。
       3.4  治疗结果两组患者疗效见表1。两组患者治疗前后疼痛情况见表2。
       表1  两组治疗疗效比较（略）表2  两组治疗前后疼痛积分比较（略）
       4  讨论
       现代医学认为颈椎间盘退行性变是颈椎病发生发展过程中最基本和最主要的原因，也是引起病变的内因。外因是颈部的肌肉和韧带维持的颈椎生物力学平衡被打破，二者在发病过程中相互促进，加速了疾病的发展。神经根型颈椎病在颈椎病中所占比例较高，多由神经根受刺激而导致颈部、肩背、臂、手指酸、麻、胀痛不适等。
       督脉属奇经八脉，为“阳脉之海”，是经络系统中具有主导地位的经脉之一，督脉的“督”字有总督、督促之含义。督脉的两侧为足太阳膀胱经，督脉的经脉和经别又均通于足太阳膀胱经。在人体内存在一个以督脉为枢机，心-脑-肾相交的督心脑肾轴。督脉之气的耗损，每以心-脑-肾之病变互为因果，其功能之失调而出现肢体的失用、骨(髓)的异变、心神、脑府的扰动等。从现代解剖学观点来看，督脉运行于头项背后的正中线，其主干和支脉的循行路线与颈部的神经血管的解剖位置密切相关，由此可见督脉的相关病机变化与颈椎病的发病的解剖学基础是相印合的。
       颈椎的养护由阳气所系，太阳为一身之藩篱，外邪入袭，阳气不足则见项强、酸痛。长期伏案，经脉易于失宣，阳气难畅达。人至中老年，肝肾之气日衰，尤其肾中元阳亏损，则督脉之经气及阳气必有衰减。督阳不振，温煦无力，脏腑运化失职，水湿痰浊停聚；且督脉气衰则运血无力，易致气滞血瘀，日久则正气渐衰，腠理空虚，外邪乘虚而入，血脉凝滞不通，内外相搏，痹阻督脉，聚而成疾。故发生颈椎骨质及相关组织的病理性改变。若督脉气机不利，血行不畅，必致项背疼痛。《医宗金鉴》则云：“有筋急而动摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者，惟宜推拿以通经络气血也”，宜以“按其经络以通郁闭之气，摩其壅聚以通瘀结之肿” ，说明了对于脊柱错落使督脉气血不通而导致的疾患，最适宜用推拿治疗。《素问·骨空论》提出了督脉治病的大法：“督脉生病，治在骨上……”。就是指通过各种手段，使某些一偏歪或前后凹凸的棘突恢复到正常位置，以便达到调整督脉气血，从而祛除疾病。
       风池穴属足少阳胆经，是与阳维脉交会之处，乃驱风要穴。阳维脉维系诸阳，有利于阳气的升发。胆属木，气主升发，胆气升则气血得以上注于头，故取之可疏通经络，调和气血，搜风胜湿，散寒止痛。本穴浅层有枕神经，深层有枕动分支，针刺和手法作用于此穴可松弛斜方肌等局部软组织的紧张，减轻椎体对颈椎间盘的压力，缓解因颈椎间盘突出等退行性病变对椎动脉造成的压迫、扭曲状况，亦可以通过刺激神经的调节，缓解附近血管痉挛，促进局部血循环，从而改善供血，通利血脉。
       夹脊穴旁开脊中之距离在0.5～1寸之间，可以说隶属于督脉和足太阳膀胱经，与脏腑密切相关，是体内脏腑与背部体表相联通的点，其联系途径，也是主要以督脉和足太阳膀胱经的联系为基础，并且这种联系有一定的特殊性，它不仅具有经络的循环往复，而且借助于气街径路与上下、左右、前后经脉之气沟通，从而夹脊穴成为督脉和足太阳经脉气的转输点。夹脊穴旁通督脉，与足太阳膀胱经经气交通，为夹脊穴与脏腑联系提供了基础条件。现代医学生理解剖也证实，夹脊穴从分布形式上看与神经节段关系极为密切，作用于夹脊穴不但可影响脊神经后支还可涉及其前支，前支与交干相联系，能影响交感神经，从而与脏腑活动相关，具有调节脏腑气血的功能，说明夹脊穴与脏腑之气的密切联系。
       大椎穴系手足三阳与督脉交会穴。大椎穴能振奋督脉之气，使阳气上达清窍以养神，布达四肢以养筋。《千金方》中云：“若脊强反折，……大椎，并灸诸脏俞及督脊当中”。大椎的解剖部位下有C8神经后支内侧支与颈横动脉分支通过，臂丛神经由C5～8神经组成。大椎能调整椎动脉和臂丛神经，通过神经调节，促使椎间盘及增生组织恢复，消除局部炎症与水肿。
       脊柱调整手法通过触诊发现组织的变化，对不同形式的错位逆乱，首先通过针刺、推拿手法给予颈椎旁组织以良性刺激，然后及时回纳并纠正颈椎关节失稳及关节位置异常，从而恢复颈椎的固有生理功能，使筋络顺接，气血运行流畅。脊柱调整手法能有效地改变颈椎管内解剖结构的，如椎管横截面积、椎管矢状径、神经根袖等，脊柱调整手法通过拔伸旋转手法在一定的生物力学作用下，可以纠正颈椎关节的紊乱，产生椎体轻微的侧方移位，改变神经根和周围组织的位置，甚至可使后纵韧带和纤维环的紧张程度发生非均匀改变，减少椎间盘内的压力，促使突出的椎间盘还纳复位，恢复颈椎间盘的原状或改变了突出物与神经根之间相对的位置关系，恢复正常的颈椎关节解剖序列，从而减轻对神经根的压迫，改变脊柱病理解剖结构［3］，帮助受影响的神经根尽量恢复正常传导功能。此即为正骨推拿所说的纠正“筋出槽、骨错缝”的作用。
       颈椎退变后的软组织张力升高，是造成督脉经气不能正常流通的关键。通过对督脉的相关穴位风府、大椎等穴进行针刺、点压按揉、弹拨，并运用特定的手法贯通督脉，其产生的治疗效应，对加强督脉上下经气的流通，有效解除“筋急”，缓解颈椎的病理状态有重要意义。
       神经根型颈椎病多因颈神经根受压，产生肩部、上肢部的疼痛，臂丛神经走向的分布，取肩中俞、肩外俞、肩井、曲池、外关、后溪等穴进行针刺和推拿手法治疗，可以起到较好的镇痛作用。
       针刺结合疏筋通督推拿法对治疗神经根型颈椎病有较好的临床疗效，此疗法简单、安全性高、病人容易接受，是一种值得临床推广的新疗法 。
       【参考文献】
         　　［1］孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，1993，31(6):472.
       
       ［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994：139.
       
       ［3］李义凯，钟世镇.旋转手法对椎管内结构和容积影响的研究［J］.中国中医骨伤科杂志，1997，5(6):426.