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       【摘要】 
       目的评价针灸治疗抽动秽语综合征的临床疗效，分析目前临床研究的现状。方法检索PubMed、Cochrane图书馆、CBM数据库、CNKI数据库等收集针灸治疗抽动秽语综合征临床随机对照试验，选择符合纳入标准的临床试验，以Cochrane系统评价手册5.0进行质量评价,统计学分析采用RevMan 4.2.8。结果6篇文献符合纳入标准，共508例患者。Meta分析显示针灸治疗抽动秽语综合征对照常规药物临床症状改善有效率比较差异有统计学意义［合并OR（固定效应模型）=3.39，95%CI（1.73，6.65），Z=3.56，P=0.000 4］；YGTSS减分率有效率评价的OR=3.18，95% CI（1.00，10.07），P=0.05。结果显示两组差异没有统计学意义，即表明针灸治疗抽动秽语综合征在减低YGTSS减分率上没有优势；临床症状发作频度进步率有效率评分的RR=2.18，95% CI（0.54，8.75），P=0.27。结果显示两组差异没有统计学意义，即表明针灸治疗抽动秽语综合征在临床症状发作频度进步率评分上没有优势。结论针灸治疗抽动秽语综合征临床症状改善疗效优于常规西药；在YGTSS减分率、临床症状发作频度进步率评分尚未见明显治疗优势，但纳入样本量均较小、部分文献质量较低，结论尚不确定；尚需高质量研究进一步验证针灸治疗抽动秽语综合征的优势。
       【关键词】  针灸； 抽动秽语综合征； 临床随机对照试验； 系统评价
       Evaluation of Clinical Randomized Control Trials of Acupuncture for Treatment of Multiple Tics-coprolalia Syndrome
       XIAO Li, CHEN Yuanwu, DU Yuanhao, GAO Xiang, LIN Xiaomiao1, SUN Pan
       （1.Tianjin University of TCM, Tianjin 300193, China; 2. The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300193， China）
       Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical therapeutic effect of acupuncture for treating multiple tics-coprolalia syndrome, and to analyze the current situation of the clinical studies.MethodsPubMed, Cochrane library, CBM database, CNKI database, etc were retrieved, the clinical randomized control trials of acupuncture for treating multiple tics-coprolalia syndrome were collected, the clinical trials in accordance with the inclusive criteria were selected, the quality evaluation was conducted with Cochrane systematic manual 5·0 , and RevMan 4·2·8 was used for statistical analysis. Results6 papers, which includes 508 patients, were in accordance with the inclusive criteria. Meta-analysis showed the difference of effective rate for clinical symptom improvement between acupuncture and routine medicine as control for treating multiple tics-coprolalia syndrome was significant ［combined OR (odds ration)= 3.39, 95%CI (0.54，8.75),Z=3.56.P<0·000 4］. YGTSS effective rate evaluation: OR=3.18，95% CI（1.00，10.07），P=0.05. The result showed that the difference between the two groups was not  statistically significant, which means acupuncture for treating multiple tics-coprolalia syndrome has no advantages in the progressive rate evaluation of clinical symptom onset frequency.  ConclusionAcupuncture had a better effect than the routine Western drug group on improving clinical symptoms of multiple tics-coprolalia syndrome. The YGTSS evaluation and the progressive rate evaluation of clinical symptom onset frequency showed no obvious therapeutic advantages. But because the inclusive sample amount was quite small, and the quality of some papers were not so good, so there’s still no definite conclusion. Further high quality studies are still needed to investigate the advantage of acupuncture for treating multiple tics-coprolalia syndrome.
       Key words：Acupuncture;   Multiple tics-coprolalia syndrome;   Clinical randomized controlled trials;   Meta-analysis
       
       抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome）也称Gilles de la Tourette综合症（简称TS），是一种以多发性抽动和语言痉挛为典型表现的运动障碍疾病。一般首发的症状为简单的运动抽动,以面部肌肉抽动最多,呈间断性,少数患者的首发症状为简单的发声抽动。随病程进展,抽动的部位增多,逐渐累及到肩部、颈部、四肢和躯干等部位,表现形式也由简单抽动发展为复杂抽动,由单一运动抽动或发声抽动发展成两者兼有,发生频度也增加。发病年龄为2～21岁，男孩多见。本病发病率为5/1 000 000～10/1 000 000［1］。TS严重影响儿童的学习、生活和社交活动，给患儿家长带来沉重的心理负担；部分患儿的病情可延续至成年，影响病人就业等社会活动。
       本病的病因及发病机制不明，可能与遗传因素、脑内多巴胺神经递质过剩或多巴胺受体超敏有关。流行病学资料显示本病常有家族史，在一级亲属中有阳性家族史患者占34%～60%，男性多于女性。患者同胞或后代可有一部分遗传表现。本病应用多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇治疗抽动症状明显减轻，提示神经递质异常与发病有关。
       氟哌啶醇已被公认为治疗TS的有效药物。但由于其往往伴有锥体外系反应如帕金森样症状、视物模糊、嗜睡、乏力等明显的副作用,且容易产生耐药性,使患儿及家属不能配合长期维持服药,令本病病程迁延反复。因此,远期疗效并不理想。
       现代医学认为，基底部神经节、额叶大脑皮质、肢体运动中枢是本病的主要病变部位，针刺治疗本病的环节和机制可能为针刺可加速血流速度，改善脑缺氧状况；同时使脑内DA、5-羟色胺等中枢单胺类神经递质浓度升高。纠正患儿神经递质-神经内分泌功能的失衡状态，从而使机体恢复到正常的功能状态。另外，针刺在治疗异常发声时非常有效，这与针刺协调咽喉部肌肉的舒缩功能有一定关系。
       从目前临床报道文献来看，针灸治疗本病方法众多，现阶段针灸对照阳性药物疗效比较尚未评价。因此本文基于现有随机对照试验证据进行系统评价，旨在评价针灸治疗抽动秽语综合征的疗效和安全性，为抽动秽语综合征的治疗提供有益证据。
       1   资料和方法
       1.1  纳入标准和排除标准
       1.1.1  纳入标准
       研究类型：针灸治疗抽动秽语综合征的临床随机对照试验 (RCT)，且不受语种限制，无论是否使用盲法。
       研究对象：符合“抽动秽语综合征”临床诊断标准的患者，其中性别、年龄、病例来源、类型、病程不限。临床诊断参照1995年《中国精神疾病分类方案与诊断标准》［2］的有关抽动秽语综合征的诊断标准及《实用儿科学》《国外医学·神经病学神经外科分册》1995年第1期“抽动秽语综合征的临床表现及病理特征”和李雪荣《现代儿童精神医学》有关抽动秽语综合征的诊断；项全申编《实用小儿神经病学》DSM-Ⅲ之诊断标准。
       干预措施：试验组为针灸治疗（针灸工具不限，其选穴、实施手法、留针时间及疗程不限），对照组为常规药物治疗，药物类型不限（中药、西药、中成药）。
       结局指标：目前尚未统一。
       1.1.2  排除标准①无明确“抽动秽语综合征”诊断标准的RCT研究；②抽动秽语综合征合并症；其他基础疾病伴随抽动秽语综合征的针灸治疗研究；③不同针灸手法或不同选穴组方的治疗组与对照组治疗的比较；④重复的临床试验。
       1.2  检索策略
       1.2.1  资料库的选择
       ①外文数据库  PubMed(1979～2009年）、OVID（1979～2009年）、Cochrane图书馆2009年第4期。②中文数据库 中国生物医学文献数据库（CBM，1979～2009年）、中国知网数据库(CNKI,1979—2009年)、维普全文期刊数据库(VIP,1989～2009年)、万方数据库(1998～2009年)，不能获取的文献通过天津中医药大学图书馆手工检索获得。检索日期均截至到2009-04-31。
       1.2.2  检索式
       “抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome）”“多发性抽动”“抽动”“针灸（acupuncture）、针刺、穴位”。
       1.3  文献筛选与数据提取两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准；对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。两位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取。提取的资料包括研究设计、干预措施及方法、测量指标、结果、方法学内容如隐蔽分组和盲法等，由第3位评价员核对数据的一致性。如果所需资料不全，尽可能与原作者联系获得。
       1.4  文献质量评价文献质量评价按Cochrane系统评价手册5.0版推荐的简单法评价RCT的质量：①随机方法是否正确；②是否隐蔽分组；③盲法的使用情况；④失访或退出描述情况；有无采用意向性( ITT)分析。以上质量标准中，如所有标准均为“充分”，则发生各种偏倚的可能性很小；如其中一条为不清楚，则有发生相应偏倚的中等度可能性；如其中一条为“不充分”或“未采用”，则有发生相应偏倚的高度可能性，并作Jadad量表评分。
       1.5  统计学处理纳入研究有足够相似性时,采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2.8进行Meta分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用权重均数差(Weight mean difference, WMD)、分类变量采用相对危险度(Relative risk ),及其95%CI表示疗效效应量。
       2  结果
       2.1  检索结果按检索策略和资料收集方法,未查到英文文献；中文文献103篇,其中期刊文献98篇，会议论文集3篇，学位论文2篇。经阅读标题、摘要、全文后,6项研究符合纳入标准(见表1)，均为国内发表的中文文献，故存在语种偏倚性，发表时间为2001～2008年。
       2.1.1  试验特征
       研究对象:各研究纳入患者数从20～70例不等，共计508例。
       诊断标准：2项研究［3，8］采用1995年《中国精神疾病分类方案与诊断标准》的有关抽动秽语综合征的诊断标准及《实用儿科学》诊断标准，2项研究［5，6］采用1995年《中国精神疾病分类方案与诊断标准》的有关抽动秽语综合征的诊断标准；1项研究［4］采用《国外医学·神经病学神经外科分册》1995年第1期“抽动秽语综合征的临床表现及病理特征”和李雪荣《现代儿童精神医学》有关抽动秽语综合征的诊断；1项研究［7］采用；项全申编《实用小儿神经病学》DSM-III之诊断标准。
       干预措施：详见表1。表1  纳入试验的特征（略）
       结局指标：4项［4，6～8］研究报道了临床症状改善有效率，1项研究［6］参照寇绍杰［9］等报道的标准制定，1项［8］研究参照王维治的《神经病学》制定，2项［4，7］研究疗效标准未明确指明出处，经阅读后均以临床症状改善有效率为观察指标；1项［5］研究报道了耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS) ［10］减分率有效率；1项研究［3］采用临床症状发作频度评分有效率，未指明出处。
       2.1.2  纳入试验的质量评价各纳入研究的方法学质量均存在缺陷，均未提到采取具体措施保证依从性。除2项研究［6，7］外,各项研究报道组间基线相似性良好；2项［7，8］研究采用随机数字表法、1项［6］研究运用就诊顺序随机法；3项［3～5］研究未描述具体随机方法。各项研究均未提及分配隐藏、盲法使用情况。见表2。
       2.2  有效率评价4项研究［4，6～8］为针灸对照常规药物临床症状改善有效率评价，异质性检验显示P=0.38，故采用固定效应模型，合并效应量RR=3.39，95%CI（1.73，6.65），Z=3.56，P=0.000 4，组间差异有统计学意义，提示针灸治疗抽动秽语综合征临床症状改善有效率优于常规药物。见图1。表2  纳入试验的方法学质量评价（略）
        1项研究［5］采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)减分率评分，共纳入病例102例，治疗组68例，对照组34例，如图所示治疗30d后YGTSS减分率有效率评价的RR=3.18，95%CI（1.00，10.07），P=0.05。结果显示两组差异没有统计学意义，即表明针灸治疗抽动秽语综合征在减低YGTSS减分率上没有优势。见图2。
       1项研究［3］采用临床症状发作频度评分，共纳入病例74例，治疗组55例，对照组19例，如图所示治疗40 d后临床症状发作频度进步率评分的RR=2.18，95%CI（0.54，8.75），P=0.27。结果显示两组差异没有统计学意义，即表明针灸治疗抽动秽语综合征在临床症状发作频度进步率评分上没有优势。见图3。
       2.3  不良反应 各项研究均未报道不良反应。
       2.4  其他结局指标 1项研究［4］报道了远期疗效比较；1项研究［6］报道针灸治疗抽动秽语综合征抽动量表测评结果：21d后,两组抽动量表测评比较,没有差异；1项研究［7］报道针灸治疗抽动秽语综合征SEP异常患者改善情况：结果显示针刺对TS中SEP异常的恢复具有可靠的疗效，优于药物。
       2.5  复发率评价1项研究［4］报道针灸治疗抽动秽语综合征6个月后复发率低于氟哌啶醇。其余文献均未报道。
       3  讨论
       3.1  本研究评价的局限性由于纳入高质量文献不多，部分研究的基线不统一，部分研究随机方法未予交待，部分研究样本量较小，均未使用分配隐藏和盲法,可能会对评价结果产生一定影响。同时诊断标准、疗效标准尚未统一，且各研究观察时间不够长，除1项［4］研究对复发率进行了报道外，其余均未报道；无论是针灸还是药物的副作用均未报道。纳入试验均存在选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚的高度可能性，从而影响结果及其论证强度。期待以后有更多的高质量文献基于规范化科研设计，全面、系统、客观地评价疗效，以增强研究结论的可靠性。
       3.2  结果分析Meta分析结果提示针灸治疗抽动秽语综合征临床症状改善疗效优于常规西药；在YGTSS减分率、临床症状发作频度进步率评分尚未见明显治疗优势，但纳入样本量均较小，结果仅供参考。
       3.3  问题和展望
       针灸治疗TS的疗效与TS的类型、病程和年龄、疗程与精神心里因素密切相关。一般来说单纯的短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍，优于抽动秽语综合征。患儿年龄大、病程时间长、病情反复针灸疗效较差；反之则效果好。提示应早诊断、早治疗。针灸选穴上首先强调辨证论治，同时也应重视头部穴位、头皮针和局部电针的应用。患儿治疗时间长短很大程度上影响病情的转归。本病病程缓慢，一定要坚持长期治疗，最少连续治疗不能少于3个月，否则影响针灸疗效。精神心理因素是影响本病针灸疗效的一个重要因素。母亲过度保护、期望过高、过度干预、神经质等特别容易诱发或加重儿童的抽动症状，从而影响了针灸治疗的效果。因此，在治疗中要多鼓励患儿，减轻其心理负担。
       总之，以后在此类临床试验中应采用客观的结局指标进行评价，规范分型论治标准，重视不良反应报道；定期随访了解复发情况，加强针灸临床作用机理的研究，以提供更多的针灸治疗抽动秽语综合征的临床证据。
       【参考文献】
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