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       【摘要】 
       先从脾胃的功能出发，结合文献，论述了脾胃在阿尔茨海默病发病中的地位； 在此基础上，再对自古至今对阿尔茨海默病从脾胃方面进行的方药及针灸方面的治疗进行综述；此外，还对从脾胃论治阿尔茨海默病的临床及实验研究进行了概述。得出的结论是，从脾胃论治阿尔茨海默病是有理论基础的，而且是必要的。
       【关键词】  阿尔茨海默病； 脾胃论治
       阿尔茨海默病(Alzheimers" disease，AD)，是一种进行性的中枢神经系统退行性疾病，临床主要表现为认知功能障碍和记忆能力的损害［1］。老年性痴呆的发病机制相当复杂，自从德国学者Alois Alzheimer于1906年报告首例痴呆患者以来，现代医学经过一百年的研究，虽然提出了多种假说，但至今未能真正明确其病因及发病机制，故而目前对本病尚无确切有效的治疗方法和药物［2］。中医学对老年性痴呆的病因病机有独特的理论认识，并在长期的临床实践中积累了丰富的经验，注重整体调治，显示了中医药治疗本病的特色和优势。
       中医治疗疾病，强调“治病求本”“审因论治”，目前中医对AD在病因病机的认识上相对趋于一致的是：病位在脑，病性属本虚标实，本虚为五脏虚损，主要为肾虚，标实为血瘀、痰浊等。历代医学工作者在论述和治疗痴呆时，都十分注重脾胃的作用。现概述如下。
       1  脾胃在AD发病中的作用
       AD属中医的“呆病”“神呆”“喜忘”等范畴。脾胃在AD发病中的重要作用，就其自身而言，可以概括为：脾主运化，脾胃为后天之本、气血生化之源，生命的各项内在机能和外在表现都必须依赖脾胃所化生的气血，即“神者，水谷之精气也”。脾胃化生的气血不断补养肾精，从而使髓海得充，即邵雍所谓“胃生髓”（《皇及经世·观物外篇》）是也［3］。此外中焦是气机升降的枢纽，老年人脾胃功能虚弱，清气当升而不升、浊气当降而不降，以致髓海失养，清窍被蒙，进而可导致神明失用，发为呆病。而脾胃与它脏的关系，脾胃与导致AD发病的病理产物的关系，均密不可分。
       1.1  脾胃与脑肾心肝的关系
       1.1.1  脾胃与脑前文已经提到，目前比较公认的观点是，脑为AD的病位器官。脑为元神之府，“人之记性，皆在脑中”(《本草备要》)。脑为髓海，需得髓之充养，方可发挥正常的生理功能。早在《内经》时代就认为该病的发生髓海空虚有关。至清·王清任的《医林改错》同样论述了痴呆的发病机理与脑髓渐空有关。而脾胃与脑密切相关。一方面，从经脉络属上讲，脾胃互为表里，循经络脑，如《灵枢·动输篇》曰:“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”足阳明胃经上行头面，再与脑相络连接。另一方面，从功能层次来说，脾主运化，主升清，脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃可以将化生的水谷精微运化至脑，以养脑髓。夏永良［4］认为脾胃运化功能旺盛，水谷精微生成有源，才能充血生精。脾胃亏虚，运化无力，则气血津液化源不足，脏腑亏虚，后天之精来源匮乏，致肾精虚损，脑髓空虚，神机失用，发生痴呆。
       1.1.2  脾胃与肾脑为髓海，肾藏精，主髓，生骨。《中国医药汇海》明确指出:“精足则髓足，髓足则脑充”。又《素问·上古天真论》中说:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，脏腑精气源于先天，但充养却全赖后天。”《灵枢·五味》中说:“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”因此，脾胃运化正常，肾精充足，脑髓得充。松川秀夫［5］ 认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。年老体迈者，脾胃虚弱，水谷精微不能化为精血，肾精空虚，脑髓失充则发为痴呆之证。张丽［6］ 也指出脾胃虚衰，后天失养，一则肾精不足，不能充养脑髓；二则津液不足，无以内渗于骨空，而髓减脑消。
       1.1.3  脾胃与心《内经》云：“心者，君主之官，神明出焉”、“心藏神”、“所以任物者谓之心”。“主神志”为心的主要功能之一，AD发病与心直接相关，无论是经典还是现代研究［7］ 都证实了这一结论。而脾胃与心同样关系密切。一方面，足太阴脾经与手少阴心经直接相通；另一方面，脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃可以将饮食生化的水谷精微运化至心，以养心血。松川秀夫指出［5］ ，脾虚的发展易引起心脾虚，日久致气血两虚。不能生精，脑髓空虚，影响波及心神，发生记忆障碍，最终引发痴呆。
       1.1.4  脾胃与肝肝主疏泄，通利气机，调畅情志，与精神思维活动有关。肝的疏泄功能正常，则气机调和，精神愉悦，神清气爽，思维敏捷；肝的疏泄功能失职，则气机郁滞，情志不舒，沉默寡言，行动呆滞。是故陈士铎认为老年痴呆的发生“起于肝气之郁”［8］ 。脾胃与肝的关系，一方面，三者皆位于中焦，毗近相邻；另一方面，脾在五行中属土，其位居中，为气机之枢，脾气机不利，极易影响及肝，致肝气不舒。张丽［6］认为，“中土之枢”脾在情感活动中具有调衡作用，能够调节、稳定情绪，以保证正常的生理情志勿太过与不及的作用。
       1.2  脾胃与瘀血痰浊的关系瘀血、痰浊为AD的主要病理因素，而脾胃虚弱在此二者的形成过程中至关重要。
       1.2.1  脾胃与瘀血脾主统摄血液，使血液在脉内运行不逸不滞，若脾土虚弱，则血液不得脾气之固，逸出脉外，成为离经之血；血液不得脾气之濡，则血少而留瘀。夏永良［4］ ，翼敦福［9］ 等充分论述了这一观点。
       1.2.2  脾胃与痰浊一方面，就脾胃本身而言，脾为胃行其津液，如果外感湿邪困脾，或饮食所伤或年老体弱，而致脾胃虚弱，不能为胃行其津液，水湿不运，聚则生为痰浊、水饮。且脾具升清降浊之功，脾气虚弱，升清降浊乏能，精气及浊阴不能输布至四肢，聚而成痰。故《内经》有云：“脾为生痰之源”。另一方面，就脾胃与它脏的密切关系来看，脾胃为气血生化之源，其化生输布的水谷精微，是其它脏腑生理功能得以正常发挥的物质基础。如，脾胃虚致肺脏虚，则易致痰浊内聚。肺通调水道，为水之上源。《内经》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺的宣发、肃降和通调水道作用将津液布散到全身，并将部分无用水液以汗、涕、尿液等形式排出体外。人至老年或饮食所伤，脾胃虚弱，无以养肺，而致肺虚（包括气虚和阴虚）宣肃失常，对体内水液正常的输布调节作用衰弱，易致水湿停而成饮、聚而成痰。痰湿重浊，可阻遏气机，致清阳不升、浊阴不降，影响神明；痰浊亦可上扰蒙蔽清窍，使神机失灵，出现神识及智能的异常。膀胱主贮尿和排尿。脾胃可以通过影响肾脏再影响膀胱，也可以直接因为其气血不足，膀胱失养而致使膀胱功能失职而导致水液积聚。此外，三焦主通调水道，与水液代谢密切相关。而脾胃位于中焦，在三焦的通条水道中发挥重要作用。若脾胃虚弱，直接影响到三焦的通调水道之功，而致水液停滞而成痰浊。
       2  从脾胃论治AD的临床与实验研究
       综上所述，脾胃在AD的发病、进展及预后过程中，都有相当重要的地位，而历代医家在治疗痴呆过程中，都相当注重对脾胃功能的调理。
       2.1  方药治疗早在汉代，《金匮要略》就有记载用甘麦大枣汤治疗神志病的描述。甘麦大枣汤全方仅三味药甘草、小麦、大枣，张仲景取方甘平，平补脾气，以治疗脾虚调衡情志不及引起的喜悲欲哭，而稳定情绪变化，故方后有注：亦补脾气。至南宋严用和创立名方归脾汤治疗健忘怔忡，重用黄芪、人参、白术、茯神健脾益气；酸枣仁、龙眼肉滋养营血；木香理气醒脾；姜、枣调和脾胃。如此健脾养心以安神，全方未用安神药而神自安之，原因就在于调神贵在治本，补气养血健脾而达到治疗作用。清代陈士铎在《辨证录》中有“呆病门”，他认为脾胃虚弱，一则气血生化不足，脑失所养，二则运化失健，滋生痰浊，上蒙清窍，而成痴呆。故其在立方用药时，在注重交通心肾的基础上，每用大剂白术、茯神，健脾养血，达到更好的治疗效果［8］ 。现代医家张锡纯，同样认为“老年人精气虚衰，气血不足，以至阳化风动，气血上逆，挟痰挟窟，直冲犯脑，蒙蔽清窍，元神失聪，而灵机记忆皆失。”故遣方用药同样注重补气健脾养血［10］ 。对AD辨证分型最有代表性的文献论著是2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》［11］，将老年期痴呆(包括AD和VD)分为肾虚髓减、心肝阴虚、心脾两虚、痰浊阻窍、气滞血瘀5个证型；其次是《现代中医神经病学》［12］把AD分为虚实两类，虚证分为髓海不足、肝肾阴虚、心脾两虚、心肝阴虚4种，实证包括肝郁气滞、肝阳上亢、痰湿阻窍、瘀血阻络4型。二者皆认识到脾虚在AD治疗中的重要作用而进行辨证施治。
       2.2  针灸治疗针刺脾胃经穴治疗痴呆在临床上的应用，早在《针灸大成》中就有记载：健忘失忆，列缺，心俞，……复刺后穴，中脘、三里（王富春主编《针灸对症治疗学》，记载就是针刺治疗痴呆，当然，在更早的时候就有了。可是，在脾胃经上取穴的，最早就是见于《针灸大成》）现代应用方面，石学敏［13］将痴呆分为禀赋不足、肝肾亏虚、脾虚痰阻、瘀血阻络4型，其中，脾虚痰阻型以健脾益气、化痰通窍为治则，取足三里、阴陵泉、丰隆、中脘等脾胃经上的穴位为主穴治疗；陆寿康［14］电针治疗痴呆，脾虚加足三里、太溪；痰浊蒙蔽加丰隆、中脘；武连仲［15］等针刺治疗痴呆，有痰加丰隆以降浊通腑；阴精亏损在滋阴补肾基础上，加用足三里等穴，临床效果显著；欧阳颀［16］针刺治疗痴呆与尼莫地平组对照，针刺组主穴其中就有应用足三里；袁淑华［17］针药结合治疗痴呆，也配以足三里穴调理脾胃。王雪苔［18］亦取足三里治疗健忘；韦晓勇［19］针刺治疗中风后健忘，取双侧足三里为配穴；朱慧勤［20］针刺治疗健忘，痰热扰心加用中脘、足三里、内庭，效果良好。刘百生［21］治疗健忘案记载，心脾两虚取百会、中脘、三足里，针后加灸，疗效显著。吴迪［22］强调治疗应以“速扶正气”、“使元气克全”为主，运用益元聪神法，取关元、百会、风池、神门为主穴，三阴交、足三里为辅穴，疗效明显。基于对AD病机的整体认识，韩景献［23］治疗上运用“益气调血、扶本培元”针法，主穴膻中、中脘、气海、足三里等，从脾论治老年痴呆也取得了良好的治疗效果。
       2.3  动物实验研究
       2.3.1  方药研究王彩霞等［24］的研究说明，脾虚证可加重脑脂质过氧化反应，而成为痴呆起动的重要因素。而补脾方药通过降低过氧化损伤，提高了实验动物的学习记忆能力。何迎春等［25］研究结果显示，健脾填精胶囊与银杏叶胶囊均可以提高轻度认知功能损害（MCI）患者记忆商、指向记忆、联想记忆、图像自由回忆、无意识图形再认及人像特点、联想回忆的记忆分值(P<0.05)，其机理可能与降低MCI患者AchE活性、改善自由基代谢、减少mtDNA氧化损伤有关。刘梅等［26］应用四君子汤和右归饮对衰老大鼠学习记忆能力及自由基水平的影响进行观察，结果显示四君子汤可缩短衰老模型大鼠水迷宫游泳到达出口的时间；可降低大鼠脑组织中NO及NOS水平，增强模型大鼠的学习记忆能力，研究还推测四君子汤改善学习记忆的能力与其调节神经及内分泌、改善大脑神经元突触形态学的变化有关。杨帆等［27］ 应用补肾健脾方对鹅膏蕈氨酸致痴呆大鼠的学习记忆能力进行研究。结果显示补肾健脾方对鹅膏蕈氨酸致痴呆大鼠的学习记忆能力有增强和提高作用。战丽彬等［28］ 应用滋补脾阴方药对脾阴虚痴呆证病模型进行研究，结果显示，滋补脾阴方药对脾阴虚痴呆大鼠的阴虚表现及学习记忆能力均有一定改善作用。战丽彬等［29］ 的另一实验还表明，滋补脾阴方药对脾阴虚痴呆模型海马神经元树突丽水的损伤有明显的保护作用。
       2.3.2  针灸研究不少研究者对选用脾胃经穴针灸抗痴呆的作用机理进行研究。莫启忠等［30］ 报道，针刺大鼠“足三里”后大鼠大脑皮层、海马、纹状体及脊髓中5-HT受体及M受体结合容量显著下降。罗玳红等［31］ 观察电针大椎、肾俞(双侧)、太溪(双)和足三里(双)对AD模型大鼠β-淀粉样蛋白(Aβ)及转化生长因子(TGF-α)的影响，结果显示电针能有效地降低AD大鼠血清Aβ水平，还能明显降低AD模型大鼠血清TGF-α水平和血清IGF-Ⅱ水平，提示电针降低血清Aβ水平可能是通过降低血清TGF-α水平而起作用的，并与血清IGF-Ⅱ水平明显相关。
       3  结语
       AD属中医的“呆病”“神呆”“喜忘”等范畴。其病位在脑，病性属本虚标实，本虚为五脏虚损，主要为肾虚，标实为血瘀、痰浊等。而脾胃在AD的发病、发展及预后过程中，都起重要的作用。这主要是由脾胃的功能特点决定的。脾胃为后天之本，气血生化之源;脾主升清，胃主降浊，同居中州，通上连下，脾气升，则肝肾之气随之而上行，胃气降，则心肺之气随之而下降，故为一身气机升降之枢纽。因此，脾胃虚弱是老年性痴呆的根本原因，由虚而致痰浊血瘀，痰瘀阻塞清窍，加速痴呆形成。历代医家在治疗痴呆时多注重对脾胃功能的调理，每收良效。现在动物实验也从不同的角度对调理脾胃在治疗中的作用机制进行了研究。但是，研究的深度远远不够，特别是没有单就脾胃进行研究，而应用针灸为干预手段对脾胃的起作用环节更是没有涉及，这需要在以后的工作中进行进一步的研究。
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