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       【摘要】 
       辨别病位是临床辨证论治的重要内容之一，《黄帝内经》许多篇章都谈及了辨别病位这一问题，其定位方法涉及到症状学、病因学、藏象学、经络学、五行学说等诸方面学说，并对后世中医诊断学产生了深远影响。文章对《黄帝内经》诸篇病位辨证的条文进行研究，就《内经》病位辨证原则和定位方法作一阐述。
       【关键词】  内经； 病位； 辨证
       辨别病位是辨证论治的重要内容之一，诊断疾病必须辨清病位。因为病位与疾病的轻重、治疗方法的确立以及疾病预后都有密切的关系。在《黄帝内经》所构建的中医辨证论治框架中，辨别病位是一个很重要的内容，虽然没有专篇论述，但许多篇章都谈及了辨别病位这一辨证时必须明确的问题。《黄帝内经》辨病位的内容，既有表里浅深上下的宏观定位，也有脏腑经络的具体定位。定位的依据涉及到症状学、病因学、藏象学、经络学、五行学说等诸方面学说，并创立了见微知著的全息定位判断法，对后世有深远影响。本文就《内经》病位辨证和定位方法作一阐述。
       1  《内经》的病位辨证
       1.1  上下定位《内经》已有明确的 “上实”“下虚”“上寒”“下热” “上热下寒” “上气不足，下气有余”的上下定位概念以及具体的辨证内容。如《素问·脉解篇第四十九》：“所谓甚则狂巅疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”，《 灵枢·淫邪发梦第四十三》：“上盛则梦飞，下盛则梦堕”，《素问·调经论篇第六十二》：“血并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘”。《灵枢·卫气第五十二》：“下虚则厥，下盛则热；上虚则眩，上盛则热痛”。
       1.2  表里浅深定位《素问·金匮真言论篇第四》：“故善为脉者，谨察五藏六府，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪……” 。《灵枢·官能第七十三》曰：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，……”。表里是辨别病位内外浅深的相对概念。外有病属表，病位较浅，内有病属里，病位较深。外邪侵犯人体，起初多在浅表，但可以随着邪气的深入，由浅入深。因此外感病在辨证时一定要辨别部位的浅深。《灵枢·百病始生第六十六》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛；留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代；留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊；留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通四支，则支节痛，腰脊乃强；留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛；留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出麋；留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。至于七情劳倦饮食等病因，则直接伤脏腑，病位深，属里属阴。《灵枢·百病始生第六十六》曰：“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也”。
       值得指出的是，《内经》用“表里”辨别病位，其用意在于辨析病位的浅深，判断病势的轻重，对中医辨证有深远的指导意义，绝非只是用来辨别表证、里证的。
       1.3  脏腑经络定位《素问·咳论篇第三十八》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也”。单就一个咳嗽病症就有“肺咳”“心咳”“肝咳”“脾咳”“肾咳”“胃咳”“胆咳”“大肠咳”“小肠咳”“三焦咳”“膀胱咳”等不同名称，并描述了不同的证候特点。相似的脏腑定位内容还有许多，如《素问·痹论篇第四十三》对“痹之客五藏者”之肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹、肠痹、胞痹的辨析，曰：“淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾”。又如《灵枢·五邪第二十》：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背” 。“邪在肝，则两胁中痛，寒中……”。“邪在脾胃，则病肌肉痛。阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”。“邪在肾，则病骨痛阴痹。”“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”，《素问·刺热篇第三十二》还有各种脏腑热病的辨析，可见《内经》在辨证上非常注重脏腑的定位。《灵枢》中还有很多经络病症的描述，如 “大肠手阳明之脉，起于大指次指之端…… 是动则病齿痛，颈肿。是主津所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。气有余，则当脉所过者热肿；虚者寒慄不复” 《灵柩·经脉第十》。可见《内经》在辨证上也非常注重经络病位的辨析。
       2  《内经》的定位方法
       《内经》是如何定位的呢？从《内经》的相关论述上，我们可以发现《内经》的定位依据涉及到症状学、病因学、藏象学、经络学、五行学说、时间医学、全息论等诸方面学说，其主要定位方法如下。
       2.1  按症状出现的部位分别病位《素问·阴阳应象大论篇第五》“天地者，万物之上下也”；《内经》认为天道上下有位，人也同理。因而人体的病证根据上下部位不同，可以从上下定位。如《灵枢·阴阳系日月第四十一》曰：“腰以上为天，腰以下为地”。腰以上为天，也就是腰以上的为上，如头面五官、上焦部位，腰以下为地，也即腰以下的为下，包括腿脚、二阴、下焦等。以腰为界，以区分上下。也可以按上焦、中焦、下焦进行区分，《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋……”，“中焦亦并胃中，出上焦之后”,“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”。
       病位上下不同，治疗不同，《素问·阴阳应象大论篇第五》指出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，写之于内”，提出了不同的治疗法则；根据内经“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，后世提出“治上焦如羽，非轻不举”，“治中焦如衡，非平不安”，“治下焦如权，非重不沉”。可见《内经》上下定位理论对中医临床的指导意义。
       2.2  按病因特点推测病位各种邪气致病特点不同，容易入侵的部位以及影响的脏腑也不同，据此，可以推测病位，对辨证很有帮助。《素问·阴阳应象大论篇第五》“喜伤心”“怒伤肝”“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”，可见不同的情志因素所影响的脏腑是不同的。又如，《素问·痹论篇第四十三》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·生气通天论篇第三》“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，可见饮食不知节制，最容易伤及胃肠；《 灵枢·百病始生第六十六》曰：“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”，同是六淫之邪，因阴阳属性不同，侵犯的部位也不同。通过了解致病因素，考虑病因特点，以推测病位。这种方法对临床定位辨证以及治未病都有指导意义。
       2.3  从病发时间长短考虑病位外感病侵犯人体，大都有一由表入里、由浅入深的过程，根据感邪时间的长短，可以对病位作一些推测。如一般的外感病，《素问·热论篇第三十一》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……”。这里的“日”，可以理解为“阶段”，也就是一开始邪在皮毛，太阳经首当其冲，随着时间的推移，如疾病没有及时控制，则可以一步步深入，这种从时间推测病位的方法，实际上也是对病势的预测，不但可以用来指导治疗，而且对判断病势也有指导意义。如《素问·热论篇第三十一》所曰：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。
       2.4  从五行联系推论病位五行学说将相关联的一些事物联系在一起，对中医理论体系的构建起了很大作用，在辨证时也一样会受到五行学说的影响。如《素问·金匮真言论篇第四》：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背；其味辛，其类金，其畜马，其谷稻，其应四时，上为太白星，是以知病之在皮毛也”，说明五行属性与五脏相关性，进而可以推测其所属脏腑，从而定位。又如《素问·痹论篇第四十三》曰：“以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。”显然是将不同季节的五行属性与五脏五体的五行属性联系在一起，然后推测病位的。
       2.5  据脏腑经络生理病理现象辨别病位《内经》在辨证上很多是在脏腑经络生理的基础上进行定位的。如《素问·上古天真论篇第一》：“肾气衰，发堕齿槁”；“肝气衰，筋不能动”，因为肾主骨，齿为骨之余，肾其华在发，肝主筋，所以可以从与脏腑密切关联的一些组织器官的变化中了解相应脏腑的情况，从而对疾病进行脏腑经络定位。又如《素问·生气通天论篇第三》曰“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。因为肾主生殖，是作强之官，过度用力则会导致伤肾。如果病症出现的部位与经络循行部位及经络所属脏腑的功能有密切相关性，则要考虑经络的定位。如《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……是主肺所生病者，咳上气喘喝，烦心，胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。气盛有余，则肩背痛风寒，汗出中风，小便数而欠；气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”每一经的经络疾病表现都有详细描述，从而为中医经络定位诊断奠定了基础。由此可见《内经》非常注重脏腑经络的定位诊断。
       2.6  用见微知著的全息原理推断病位无论是脉诊，还是尺肤诊，抑或面色分部定位诊断，我们不难发现《内经》全息思想在定位辨证上的体现，如《素问·脉要精微论篇第十七》曰：“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”这是关于“尺肤诊”中尺肤不同分部与全身不同部位的对应关系的论述，又如《灵枢·大惑论第八十》曰：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”，将瞳子、黑眼、络、白眼、约束对应于肾、肝、心、肺、脾，这是全息原理在望目定位上的体现。像这样的全息定位方法出现在二千多年以前，实为惊世之作。
       《内经》是中医学的奠基之作，其诊断理论为中医诊断学奠定了的基础，开拓了道路，指明了方向。《内经》对定位辨证的重视以及定位方法的相关论述，对今天的中医诊断仍有重要指导意义。本文抛砖引玉，希望和同道一起，通过挖掘《内经》理论，对中医诊断学有进一步的认识。