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       【摘要】 
       文章分两部分。第一部分，对“肺与大肠相表里”的现代研究进行评析，指出胚胎发育相关、神经内分泌免疫网络病理相关等研究均不能解释“肺与大肠相表里”的理论实质；第二部分，提出“肺与大肠相表里”理论的研究思路，应从临床出发，在中医基础理论指导下，以证候为立足点，开展相关研究。
       【关键词】  肺与大肠相表里； 黏膜免疫； 中医基础理论； 证候
          “肺与大肠相表里”的理论源于《内经》，《灵枢·本输》篇曰“肺合大肠，大肠者，传导之府”。经过后世医家的不断发展，并经长期的临床实践验证，该理论已成为中医脏腑表里学说的重要组成部分之一。与现代医学相比较,这种从脏腑之间相互作用、相互影响的角度出发,从整体水平认识疾病,解释人体生理、病理及其联系的观点,凸显了传统中医理论诊治疾病的优点。
       
       近年来,人们运用多学科多途径围绕这一理论进行了现代研究，试图揭示这一理论的实质，提出了许多观点，其中较有代表性的有胚胎发育相关、神经内分泌免疫网络病理相关等，本文试对上述观点进行评析，并探讨“肺与大肠相表里”现代研究的方法学问题。
       1  对“肺与大肠相表里”现代研究的评析
       1.1  从肺病与肠病必然联系的观点出发，注定不能揭示“肺与大肠相表里”的理论实质消化管与呼吸道及腺的上皮组织大多来源于原始消化管的内胚层。这种胚胎学上的共同来源被认为是“肺与大肠相表里”的生理结构基础［1，2］。尤其是在结肠和小肠表面发现有肺表面活性相关蛋白A(SP-A)基因存在和蛋白表达，且结肠和肺中SP-A基因序列完全相同的发现，使一些人坚定了上述观点［1］。然而，研究者却有意无意忽略了这样的事实，即内胚层最终不仅形成消化管、消化腺、呼吸道和肺的上皮，还形成了中耳、膀胱、阴道、甲状腺、甲状旁腺和胸腺等的上皮组织［3］，是否据此可以得出“肺与膀胱相表里”或“肠与膀胱相表里”抑或其它的结论呢？再推而广之，人体来源于一个受精卵的发育，是否可以做为五脏六腑之病变皆相关的依据？显然是不能的。众所周知，疾病的发生是多因素复杂作用的结果，绝不是胚胎组织学的联系所能解释的。将胚胎学与病因学、病理学混为一谈，显然不是正确的研究方法。
       
       公共黏膜免疫系统被用来做为“肺与大肠相表里”的病理解释之一［4，5］。胃肠道和呼吸道的黏膜都是组成公共黏膜免疫系统的一部分，当一处黏膜发生病变时，可以通过黏膜免疫的途径影响传变至另一处，分泌型IgA(sIgA)是其中重要的免疫物质之一。用这一理论来解释“肺与大肠相表里”，犯了与胚胎组织学相联系之观点同样的错误，公共黏膜免疫系统联系全身，而不仅限于胃肠道和呼吸道，sIgA同样存在于口咽部黏膜与泌尿道黏膜等其它组织。研究者指出，从公共黏膜免疫系统的角度可以解释“肺与大肠相表里”，及“心与小肠相表里”，试问，在一定病理条件下，呼吸道黏膜与泌尿系黏膜均发生免疫改变，当作何解释？开展科学研究，不能只提取出支持自己结论的依据而摒弃不利的证据［4］。
       
       其它如神经调控、内分泌调节等理论，同样不能解释“肺与大肠相表里”的实质，限于篇幅，不再赘述。
       
       上述的研究不约而同犯了一个错误，即认为肺病必兼有肠的病变、肠病亦必兼肺病，因而努力寻求两大脏腑的物质相关。这种从肺病与肠病必然联系的观点出发所进行的研究，注定不能揭示“肺与大肠相表里”的理论实质。以往无数的研究已表明，中医某一证候已不是能够用一种或者几种物质做为其证候实质的依据，更何况是关系肺和肠两大脏腑的多个证候？肺与肠只有在一定病理条件下才会出现同病的情况，临床事实是，肺病未必兼有肠病，肺的病变亦未必只与肠相关；同样，肠病未必兼有肺病，肠的病变亦未必只与肺相关。那种肺病与肠病必然相关的观点，不仅不合乎理论，亦不符合临床实际。
       1.2  肺病未必皆见肠病，肠病亦未必皆伴有肺的病变医学研究来源于对临床现象的观察和总结，而不能在实验室中的闭门造车。中医之肺病，大略有感冒、咳嗽、哮病、喘病、肺胀、肺痈、肺痨等，相当于西医之上呼吸道感染、气管支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺脓疡、肺结核等。该肺系疾病中，伴有大肠传导失司者仅为其中一小部分，甚至不成其为一基本证型。以哮病为例，中医内科学辨发作期和缓解期，发作期的常见证型有寒哮、热哮和寒包火哮等，缓解期则分肺虚、脾虚、肾虚等证型。只在热哮中，见热盛腑实时，可以加入大黄、芒硝等以通腑泄热。试问，寒哮或者肺虚时，何曾将调节大肠甚至泻下做为基本治则呢？
       
       大肠之病变亦然。以功能性便秘为例，七版中医诊断学教材从内热、津液亏虚、阴血不足、气虚、气滞、阳虚寒凝等病因去分析，并不首先从“肺与大肠相表里”立论。再如现在渐热之炎症性肠病与肺相关的研究，炎症性肠病如溃疡性结肠炎有腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重等大肠腑气不通或传导失司的临床表现，肺内表现少见［6］，其常见的肠外表现有骨关节病变、皮肤病变、眼病、肝胆疾病等［7］。该病常见中医证型为大肠湿热证、脾肾阳虚证、脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、血瘀肠络证、寒热错杂证、脾虚湿热证、津伤血虚证等［8］，亦少见从肺论治者。
       
       纵观历代医家对于肺系疾病的治疗，多未按大肠论治者；通过对大肠病变较多的“便秘”“泄泻”“痢疾”“便血”“肠澼”等病治疗经验的分析，亦少见从大肠论治者，尤其是“泄泻”，更多见从脾、肾、肝、胃等脏腑论治者［9］。由治法方药推其临床症状，可知肺病未必皆见肠病，肠病亦未必皆伴有肺的病变，这也符合临床所见。
       
       因此，试图通过动物实验造出肠病或肺病模型，寻找肺内或肠内相关生化、免疫、内分泌等指标，来验证“肺与大肠相表里”的研究，上不合中医理论，下不合临床实际，这种闭门造车的研究方法，对于中医理论的发展和临床治疗的指导是没有多大价值的。与许多类似研究相比较，一项以DSS致小鼠溃疡性结肠炎为动物模型,检测模型组与空白对照组呼吸道灌洗液中分泌性IgA(sIgA)的含量的研究结果倒显得客观可信［10］，该研究发现，模型组与空白对照组sIgA含量经统计学处理后,无统计学意义。
       1.3  肺病不仅伴有肠的病变，肠病亦不仅伴肺的病变中医理论认为，五脏六腑在生理上相互联系、病理上相互影响。“肺合大肠”“腑气不通，上熏于肺，致肺气不利”只是反映了脏腑关系的一个侧面，在肺病发生机制上，尚有“母病及子、子病侮母”“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”“肺主呼气、肾主纳气”“木叩金鸣、木火刑金”甚至“肺司呼吸、禀气于胃”等理论，因此，在哮喘的临床治疗上，根据具体情况，酌情选用“从肺论治”“从脾论治”“从肝论治”“从肾论治”等方法，取得较好的疗效［11］，反映了脏腑不同的联系机制。
        肠梗阻、坏死性肠炎可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，肿瘤坏死因子(TNF—ɑ)、内毒素(ET)等常用来解释其机理。然而，全身各部位之严重病变均可导致ARDS，而肠部病症引发的ARDS并无特异性；另一方面，肠部病症导致ARDS的发生，病变亦不仅限于肺，在身体其它部位如心、肾等处也必然有病理学、免疫学的改变。
        “下法平喘”常被用作肺病从大肠论治的依据，但通腑同样可改善心、脑等的功能因而常用于脑病、心脏病的治疗中，文献［9］在这方面进行了探讨。
        因此，研究中要注意干扰因素的影响。指标的选取应具有特异性，该指标在肺与大肠联系病变中异常表达，而在他处呈阴性表达。
        综合以上论述，可以发现，揭示“肺与大肠相表里”的实质，是一项非常复杂的系统工程，而研究方法学的选取，至为关键。
        在此，笔者不揣鄙陋，提出如下研究思路，仅供参考。
       2  “肺与大肠相表里”理论实质的研究思路
       2.1  研究应以中医基础理论为指导中医各个脏腑的含义，不单纯是一个解剖学概念，更重要的是一个生理学和病理学概念。与西医重视解剖实体不同，中医更多地是从功能上来把握各脏腑的。藏象学说中某一脏腑的功能，可能包括现代医学中几个脏器的功能；而现代医学中一个脏器的功能可以分散在藏象学说中的几个脏器的功能中，所以，不能把藏象学说中脏腑与现代医学中的脏器完全等同起来。
        在“肺与大肠相表里”的现代研究中，一些研究者或多或少地违背了上述中医基础理论，有人认为肺对应于现代解剖之肺，大肠对应于整个肠道，“肺与大肠相表里”实为“肺与肠道相表里”［12］；更有从解剖位置相近出发，提出“肺与食管相表里”的观点［13］。一些人由于“肺开窍于鼻”“肺外合皮毛”而把包括肺、鼻、皮毛等的病变都归之于肺病，称为肺系病变，因而从肺黏膜、气管黏膜、鼻黏膜等免疫学角度开展研究，看似符合中医整体概念，殊不知，鼻的病变并非都与肺的病变相关，不具有特异性，这样的研究同样犯了把藏象学说中脏腑与现代医学中的脏器等同起来的错误。
        肺的生理功能表现在4个方面：①主气、司呼吸；②通调水道；③宣散卫气；④朝百脉、主治节。肺在体合皮、其华在毛，开窍于鼻，在志为悲，在液为涕。肺气的运动形式为宣发和肃降。肺的生理功能决定了其病理特点。肺病的特征性症状为咳嗽、咳痰、气喘等，其它如胸痛、咽喉痒痛、声音变异、鼻塞流涕、水肿等也多从肺来论治。
        大肠的主要生理功能是传导（传化糟粕：形成粪便，排出大便）。大肠传导失常，会出现大便的异常，包括便质、量、次数和排便感的异常，如便溏、泄泻、便脓血、大便秘结及腹痛，里急后重等。
        选取“肺合大肠”的研究病例，必应同时出现这两个脏腑的症状，以往的研究却总是选择一脏（腑）的病人，直接观察患者另一腑（脏）的微观指标，而不顾及患者是否具有另一腑（脏）的定位性的症状，其研究结果难以令人信服，自然不能揭示“肺合大肠”的实质。
        现代医学注重病因学的研究，而中医研究首先应立足于对临床症状的归纳演绎，再因而探求其内在实质，对中医理论的研究不应也不能脱离其基础理论的指导。
       2.2  应以证候研究为立足点辨证论治是中医的特色和优势，对“肺与大肠相表里”的研究同样要以证候为立足点。
        《素灵微蕴》曰“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”；《医精经义》：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。《证因脉治·卷三》：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。指出了肺病及大肠的产生机理。大肠病变亦能及肺，《皇帝内经灵枢集注·卷五》：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。临床所见肺热腑实或大肠湿热气滞兼有肺热者常见，为肺与大肠同病的基本证型。临床治疗实践也充分证明了这一点［14～16］。
        《素问·咳论》有“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失”，乃肺气耗散太过，失于治节，致大肠传导失常，发为泄泻。《内经》中之“大肠咳”,颇类后世之肺脾气虚或阳虚证，亦为肺与大肠同病的基本证型，临床也有验案［16］。
        挖掘古今医案，还可以发现一些肺与大肠同病的证型。如《宋人医方三种》首页有《史载之传》一文，其中一案云：“察元长苦大便秘，医不能通，堪诊脉已??末紫苑以进，须臾遂通，元长大惊，问其说曰：大肠，肺之传送，今之秘无他，肺气浊耳，紫苑清肺气，此所以通也。叶玉堂评《临证指南医案》中一案云：“盖肠痹之便秘，先生但开降上焦肺气，上窍开泻，下窍自通矣”，又云：“丹溪每治在肺，肺气化别便自通。今人亦有寒饮停肺、肠痹便秘之治验［17］。《症因脉治·泄泻论》云：“又有痰积在肺，肺移于大肠，清肺经之痰，则大肠之泻自止，用节斋化痰丸。”此为痰湿阻肺、大肠气虚。另有肺阴亏虚、大肠燥热或湿热等不常见证候，用清燥救肺汤加减治疗［15，16］。
        因此，从临床实际出发（而非实验室方法），归纳肺与大肠同病之常见症状、常见证型，规范其证名及证候辨证要点，分析证候分布规律。在此基础上，辨析各证候，尤其是肺与大肠同病之证型与单独为病之证型的鉴别，找出较特异的指标，研究证候实质，不失为正确的研究方法。
       3  总结与展望
        “肺与大肠相表里”为中医脏腑表里学说的重要组成部分之一，这种脏腑之间相互联系的观点,大大丰富了中医临床治疗手段。然而由于其复杂性，现今的研究尚不能揭示其理论实质。
        这种表里同病学说，仅仅反映了脏腑病变的一个侧面，因此，应在中医基础理论指导下，以证候研究为立足点，开展相关研究，以期取得研究突破。
        现代医学所谓的“胆心综合征”“胆胃综合征”等，大多可在中医相关证型中找到其雏形。相信随着“肺与大肠相表里”研究的深入，将对新病种的发掘提供重要参考价值。其实质的研究及后续方药的研制，将有力推进相关医学的诊疗水平。
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