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       【摘要】 
       随着世界范围内对中医学关注和需求的日益增加，对其临床疗效进行客观、科学及系统评价的要求也愈来愈强烈，这也成为当前中医学发展和走向世界的关键环节。文章以中医学发展的基本规律与特点为切入点，从“整体观念”“辨证论治”及合理引入现代医学疗效评价指标等角度探讨了建立符合中医学自身发展规律的疗效评价体系的思路与方法，为在临床疗效评价中更好地体现中医学的优势与特色提供有益参考。
       【关键词】  中医学； 临床疗效； 评价体系； 发展规律
        中医学有着几千年悠久的历史，为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献，对我国其他民族医学及其他国家传统医学的发展也产生了深刻影响，是世界传统医学的重要组成部分。在长期与疾病斗争的过程中，中医学形成了自己独特的理论体系、思辨模式和诊疗方法，是具有独立认识论和方法论的医学体系，其有效性也不断得到现代科学的证实。但从中医学发展的历史进程来看，其临床疗效评价的方法，多采用症状改善的个案记载和回顾性总结的方式，这种经验式的总结方法在中医学的发展过程中虽然起到了巨大的推动作用，但是随着时代的进步及人们对中医医疗水平要求的不断提高，这种疗效评价方法已经不能适应当今社会的要求，所以在中医学自身发展规律的基础上建立体现其特色与优势的疗效评价体系，是中医学发展史上所面临的重大机遇与挑战。
       1  临床疗效评价是中医学发展的关键环节
          
       随着世界范围内对中医学关注和需求的日益增加，对其临床疗效进行客观、科学及系统评价的要求也愈来愈强烈。美国替代医学研究中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM)的前身替代医学办公室(Office of Alternative Medicine, OAM)顾问委员会，早在1995年提交的替代医学研究方法论的报告中就明确指出，传统/替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”［1］。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)系统地从事对各种临床药物、技术和疗法进行评价的世界Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)，成立了包括中医学在内的补充医学(complementary medicine)研究领域，并广泛收集世界范围内有关替代/补充医学疗法的临床对照试验，开始重新审视并系统评价传统医学(包括中医学)的临床疗效［2］。因此，科学地回答“中医有效性”这一具有挑战性的历史命题，也就是如何建立符合中医学自身发展规律，体现其特色与优势的疗效评价体系，已成为当前发展中医、弘扬中医的关键环节。
       2  中医学发展的基本规律与特点
         
       任何一门学科都有其自身的理论体系以及在其理论体系指导下的实践活动，而通过实践活动，又进一步丰富和发展其理论体系。中医学的临床实践及理论发展也同样遵循这一普遍规律。“整体观念”和“辨证论治”是中医学理论体系建立和发展的基本特点和核心内容，也是保持中医学特色与优势的前提条件，所以对中医学进行临床疗效评价，首先应该从中医学理论与临床治疗学的基本规律与特点出发，即在遵循中医学自身发展规律的基础上建立体现其特色与优势的疗效评价体系。
       3  中医学临床疗效评价体系的建立
       3.1  整体观念是中医临床疗效评价的指导思想整体观念是中医学关于机体自身完整性及人与自然、社会及环境的统一性认识，是我国古代哲学思想和方法学在其中的具体体现，也就是说，中医学十分重视从病人整体及宏观的角度去分析疾病，从而获得疾病完整的信息，以更好地指导其临床诊疗，而且中医学诊疗的目的也是从整体上对机体的阴阳状态进行调节，进而恢复机体“阴平阳秘”的和谐状态，即从根本上改善病人的症状、体征甚至体质问题，所以中医学是整体的、系统的和社会的医学体系，如“天人相应”和“七情致病”等都认为人不是独立的生物体，而是受到自然界和社会密切影响的大系统中的一部分，在治疗疾病时当然也应该考虑自然环境和社会对病人的影响，这与现代医学的单纯“生物医学”模式相比对疾病发生的认识更加全面，与正在发展中的“生物-心理-社会”新医学模式相比具有更成熟的理论体系指导，这是中医诊疗特色与优势的体现，但是目前将“整体观念”系统应用于中医临床疗效评价的还很少，这是需要引起中医界高度重视的问题。因为只有将机体整体生存质量评价指标引入中医临床疗效评价体系当中，才能科学、全面反映出其确切疗效［3］。当前，缺乏能够科学、系统地体现中医整体、复合及多靶点干预疾病的疗效评价体系，是中医临床有效性无法得到客观评价及广泛认可的主要原因。
       
       所以在今后的中医临床研究中，应以“整体观念”作为疗效评价的指导思想，积极研究能够反映机体整体生存质量的指标系统，将机体局部病变与整体机能有机结合，重视整体机能状态的调整和改善，要用机体整体的综合反应（包括对环境和社会的适应能力）及临床终点指标去全面、系统地评价中医临床疗效。
       3.2  辨证论治是中医临床疗效评价的核心内容“辨证论治”是中医认识疾病和处理疾病的基本原则，也是中医的特色与精髓，集中体现了中医学对人体生理、病理及疾病发展规律的认识和临床诊疗的水平。根据疾病证候特点及其变化规律，随证选择不同治疗措施是提高中医疗效的重要方法，故在评价其临床疗效时，必须将“辨证论治”的中心内容“证候”的改善情况纳入评价体系当中，才能真正体现出中医的特色与优势，才可以从根本上提高疗效评价结果的效度与信度。
       
       证候是中医辨证论治的前提，也是其临床疗效评价的基础。证候作为辨识疾病及度量疾病变化的标准，必须具备准确性、可靠性及稳定性。20世纪50年代以来，国家卫生主管部门、中医学界在证候的标准化和规范化等方面做了大量的工作，但进展不尽如人意。由于目前“证候”的疗效评价标准还很不完善，甚至缺如，对证候改善的评价还仅仅停留在对证候诊断标准或相关症状的改善上，然而诊断标准或相关症状虽然有时和疗效评价标准很相似，但它们在指标的灵敏度和特异性上均有所不同，如“齿脱”是诊断肾虚证特异性较高的指标，但在评价肾虚证的临床疗效时显然就不合适了，因为很难使“齿脱”的临床状态得到明显改善，所以其灵敏度就很低。证候疗效评价标准的缺乏，是目前不能合理评价以“辨证论治”为主要特色的中医临床疗效的主要原因之一。
       
       在已有的证候诊断标准的基础上，建立证候疗效评价标准，是完善中医临床疗效评价体系的首要任务。证候疗效评价标准的建立应该借鉴临床流行病学及循证医学等研究方法学，从典型证候的研究入手，通过文献分析，专家咨询及多中心、大样本的证候采集观察，而且要合理应用现代科技手段，充分利用学科交叉的优势，从多层面及多角度深入揭示其客观规律和科学内涵［4］，逐步使证候疗效评价标准能够在符合辨证论治特色的基础上，达到定位、定性、定量或半定量的科学水平，从而建立起一整套既符合中医学基本特点又能被学术界普遍认同的证候疗效评价标准，为全面、系统评价中医临床疗效打下基础。
       3.3  现代医学指标是中医临床疗效评价的必要补充中医学与现代医学都是研究生命现象和揭示生命本质规律的医学体系，两者具有一定的内在联系和互补性，中医疗效评价体系应该借鉴现代医学疗效评价指标，发挥其特异性高、灵敏度好等优点，从而减少当前中医疗效评价中主观性因素较多所引起的各种偏倚，但要注意两者在理论、实践、思维与方法等方面都存在很大差异，如果把“中医现代化”等同于“中医客观化”，简单地用现代医学的疗效评价指标和方法去衡量中医临床疗效，不但无法体现中医学的特色与优势，甚至还会得出与事实相反的结论。譬如中医治疗晚期恶性肿瘤可以提高患者生存质量，降低放、化疗带来的毒副作用，延长患者的生存期等，而对实体瘤大小可能并无影响，如果单纯以瘤体大小作为疗效评价标准，就会得出中医无效的错误结论，所以现代医学指标难以全面反映中医的客观疗效，只能作为其疗效评价的必要补充［5］。
        在遵循中医学自身发展规律的基础上，合理应用现代医学的疗效评价指标，可以提高中医整体治疗及辨证论治的标准化和规范化水平，将大大加快中医学走向世界的步伐。
       4  讨论
          
       中医学的强大生命力及巨大发展潜力在于其卓越的临床疗效，而中医学要在世界医学中占有一席之地，科学、系统地证明其有效性是至关重要的。所以能否建立合理的中医疗效评价体系是目前中医学发展所面临的历史性考验，虽然近年来对中医疗效评价的研究取得了一定的进展，但仍存在缺乏系统的疗效评价标准和操作规程，疗效评价的深度和广度较低，沿用传统的经验总结方法或套用现代医学的疗效评价指标等不足［6］。至今仍没能取得突破性的进展，其关键原因在于目前的疗效评价体系在遵循中医学自身发展规律上还存在问题，导致其特色与优势不能得到充分体现。
        今后开展中医临床疗效评价研究，应该在“整体观念”和“辨证论治”理论的指导下，合理引入现代医学疗效评价指标，并将三方面有机结合，逐步建立既符合中医学自身发展规律，又能体现其特色、优势与时代进步特征的疗效评价体系。
       
       我们坚信，建立能被现代社会及世界医学界普遍认可的中医临床疗效评价体系，不但可以促进中医学的繁荣和发展，推动现代生命科学的进步与创新，同时也具有重大的现实意义和潜在效益，必将成为今后科学界研究的新方向。
       【参考文献】
         　　［1］Levin JS, Glass TA, Kushi LH,et al.Quantitative methods in research on complementary and alternative medicine. A methodological manifesto. NIH Office of Alternative Medicine［J］. Med Care, 1997, 35(11):1079.
       
       ［2］中医现代化科技发展战略研究课题组.中医疗效系统评价体系的研究［J］.世界科学技术——中医现代化，2002， 4(2):12.
       
       ［3］张艳宏，刘保延，刘志顺，等.PRO与中医临床疗效评价［J］.中医杂志，2007，48（3）：680.
       
       ［4］王志国.基于症状变化的中医疗效评价方法探讨［J］.中华中医药学刊，2009，27(1):33.
       
       ［5］黄煦霞.建立中医评价体系是中医发展的核心［J］.时珍国医国药，2005，16(11):1150.
       
       ［6］招远祺，文龙龙，黄 燕，等.关于中医药临床疗效评价的分析和探索［J］.湖南中医志，2008，24(4):86.