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       【关键词】  中医学； 络病； 黄褐斑
        黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病，好发于面部，大多表现为对称性色素沉着。本病好发于中青年女性，其不但影响容貌，而且给患者带来诸多精神、生活方面的烦恼和痛苦。目前西医仍没有治疗黄褐斑的特效药物，外用药物及光疗虽然能取得一定效果，但不能解决根本问题，色素反弹现象非常严重。中医药在治疗黄褐斑中发挥了重要的作用，但从中医学络病的角度进行阐述未见报道。由于络病理论及应用涉及诸病领域，本文浅谈络病理论与黄褐斑的相关性，期望寻找中医药治疗黄褐斑的新思路。
       1  中医学对络病理论的认识
        络病理论是中医理论体系的独特组成部分，络病理论起源于《黄帝内经》，奠基于张仲景的《伤寒杂病论》，叶天士又集大成，使络病理论初成体系，近代医家经过不断的实践、临证发展，为络病理论做了大量有益的补充，形成了现代日趋完善的络病学理论［1］。这一理论对临床上慢性、缠绵难愈疾病的病因病机的认识和临床治疗有着重要的指导意义。
       
       《黄帝内经》首次明确提出“经络”概念，“络”字有网络之义。《灵枢·经脉》云：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》云:“经脉为里，支而横着为络，络之别者为孙。”指出经脉是直行于分肉的主干，络脉是从经脉主干横别出的分支，像树枝样逐级细化。络脉虽是经脉的分支，但在生理上具有明显的自身特点，无论是在体表，还是体内，经脉-络脉-经脉为经络系统普遍分布规律，即经为主干，通过别络实现其表里相连，通过络脉、孙络、浮络实现其与肌肤、脏腑的连属。《素问·皮病论》中云:“邪客于皮则腠理开，开则邪入于络脉；络脉满则入于经脉；经脉满则入舍于脏腑也”。故络脉是脏腑内外整体性协调联系的重要结构，是气血津液输布的桥梁和枢纽。“络病”即为络脉受邪，或受传变，影响其输布气血津液，濡养四肢百骸、脏腑器官等正常生理功能，酿生诸种疾病［2］。对络病的病机，邱幸凡在《络病理论与临床》中归纳提出“络脉阻滞，络脉空虚，络脉损伤”三型说，并解释:“络脉空虚使气血运行稽迟，或停留于局部而为瘀。如张锡纯《医学衷中参西录》云:‘因气血虚者，其经络多瘀滞。’……血溢络外及离经之瘀，是经脉损伤的基本病理变化。络病机理虽复杂，但络体细窄易瘀，其证侯特点总离不开一个瘀字”。因此，在治疗上，“通络”即为络病总的原则。
       2  络病理论与黄褐斑病因病机
        络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，营养物质传递的末端环节，痰瘀等有形之邪不易通过，常造成络脉瘀阻，络脉瘀阻又使气血津液运行受阻，积久化痰生瘀。络脉是双向流动，络脉中的气血既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠，又可以向经脉方向流动而注入经脉，络脉中气血津液双向流动的特点使得络脉具有易郁（瘀）、易滞的特点。关于经络与美容的关系早在《素问·上古天真论》中就有记载:“……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”。说明气血通过经络上行输注于面部。
       
       中医学认为脏腑气血失调，气血瘀滞，经络不通，面部脉络瘀阻，皮肤失其润泽而发生黄褐斑。故有“无瘀不成斑”之说。《难经·二十四难》云：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流，是色泽去，故面黑如黧，此血先死……”。《诸病源候论·面黑皯侯》曰：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皯。五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故生黑皯。”说明黄褐斑与经络不畅，络气郁滞，气血不能上荣于面部肌肤有必然的联系。黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏功能失调有密切关系。肝主疏泄，性喜条达，若长期情志抑郁，肝郁气滞，气滞则血瘀，致使颜面气血失和而发病。如《医宗金鉴·外科心法要诀·面部》认为本病“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”且肝气郁，痰瘀内生，血脉瘀滞，精气不能上荣于面，导致黄褐斑的发生。此即络病病机中的“络脉阻滞”。络脉阻滞，则影响络中气血津液的运行，气滞则血瘀，导致血行迟缓，流行不畅，而致面部肌肤失养。脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化乏源，颜面失养；或脾气虚弱，血行无力，血流不畅，必滞而为瘀；或脾失健运，不能升清降浊，痰湿内阻中焦，晦浊之气循经络而上熏于面，蕴结肌肤均可酿成褐斑。即络病病机中的“络脉空虚”。络中气血不足，络脉失养。若络中气虚，气为血之帅，气虚则推动无力，必致血行迟缓；若络中血虚，则络脉失养，失其正常功能，气血津液运行失常，痰瘀互结，血行不畅，终至面部肌肤失去濡养。明代陈实功首先提出了“水亏”“血弱”的病因病机。《外科正宗·女人面生黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑……”。肝属木，主藏血，肾属水，主藏精，水木相生，精血同源，故肝肾两脏密切相关。肝体阴而用阳，主疏泄，维持人体气血的正常运行，水生木，肾精充盈，肝体得养则疏泄正常。肾水亏虚，则肝阴失养，疏泄失职，如水枯则流缓，血液枯涩则运行不畅，不能上荣头面而出现褐斑。肝郁日久，灼伤阴血，肝血不足，血海空虚，不能上荣于面。此即络脉空虚，气血不足，血行迟滞而致瘀之虚实夹杂之证。因此，肝、脾、肾三脏的功能失常，均会导致气虚血亏，运行滞涩的病理现象。气血瘀滞不能上荣于面，颜面失于荣养是发病关键。国内亦有报告证实黄褐斑患者有血液流变学的改变，血瘀是引起黄褐斑的重要因素［3］。
       3  络病理论与黄褐斑治疗
          
       络病分虚实，总以络脉郁（瘀）滞为特点，故以通络为治疗大法。局部基本病理为络脉郁（瘀）滞，伴有瘀、痰、湿等病邪的聚集，这些病邪，即可以是导致络脉郁（瘀）滞的原因，又可以是络脉郁（瘀）滞的病理产物［4］。叶天士曰“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”并针对络病病证的病机，提出了不同治法。气滞血瘀、脉络瘀阻是产生黄褐斑的直接病机，故以活血化瘀通络治疗是其必然。王清任曾曰：“气通血活，何患不除”。黄褐斑病位虽在皮肤，但多于肝、脾、肾功能失调有关，其证有虚有实，属虚者居多，实证多为肝郁、湿热等所致；虚证多为脾虚、肾虚、气血亏虚。故对于虚证要通补结合，正如叶天士所云“大凡络虚，通补最宜”“当以通补络”。因此，在治疗上主要采用活血化瘀通络，兼以疏肝理气、健脾除湿、滋阴补肾。临床上常用柴胡、当归、香附、郁金、白芍药、枳壳等疏肝解郁；茯苓、白术、陈皮、山药、薏苡仁等理气健脾除湿；熟地、女贞子、制何首乌、阿胶、杜仲、菟丝子、肉苁蓉等滋阴补肾。翁丽丽［5］用疏肝化瘀法（鹿角霜、丝瓜络、橘核、桃仁、红花、当归、川芎、白芍、生地等）治疗黄褐斑30例，显效率80%，明显高于维生素E对照组（P＜0.05）。熊德［6］等用补肾化瘀法（生地、熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、丹参、红花、桃仁、香附、甘草）配合治疗女性肝肾阴虚型黄褐斑38例，总有效率82%。林少建等［7］用补肾化瘀法（熟地、山药、山茱萸、茯苓、白芍、丹参、桃仁、丹皮、红花等）治疗黄褐斑35例，总有效率71.42%，明显高于六味地黄丸组（P＜0.05）。
        综上所述，黄褐斑在其发病的机制中和“络病”有着内在必然的联系，将络病理论应用于黄褐斑，既是对中医络病学理论的继承，也是其临床应用的进一步发展，并为黄褐斑的治疗提供新的思路。
       【参考文献】
         　　［1］陈金亮,杨晓黎.略论络病理论的形成与发展［J］.中国中医药信息杂志, 2003,10(10):1.
       
       ［2］李 梢.王永炎院士从“络”辨治痹病学术思想举隅［J］.北京中医药大学学报，2002，25(1):43.
       
       ［3］张素洁.黄褐斑的中医辨证分型与血液流变学的研究分析［J］.中国美容医学，2004，13(6):663.
       
       ［4］张晓阳.论络病的临床辨治要点［J］.辽宁中医杂志，2001，28(9):523.
       
       ［5］翁丽丽.自拟疏肝祛斑汤治疗肝郁血瘀型黄褐斑30例临床研究［J］.中华中医药杂志，2009，34(3):399.
       
       ［6］熊 德，陈绿娥.滋肾活血颗粒治疗女性肝肾阴虚型黄褐斑的疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(1):17.
       
       ［7］林少建，肖红丽，査旭山.补肾化瘀汤治疗黄褐斑35例疗效观察及对性激素水平的影响［J］.新中医，2007，(1):86.