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       【摘要】 
       目的观察肾康合剂对脾肾气虚，湿瘀内阻型慢性肾功能衰竭患者营养状况及血清瘦素（Leptin）的影响。方法80例慢性肾功能衰竭非透析患者随机分为治疗组40例、对照组40例。对照组采用常规综合措施，治疗组在常规综合措施的基础上加用肾康合剂。结果治疗组营养状态好转,与治疗前及对照组相比均有统计学差异(P<0. 05)。治疗组血BUN、Scr明显降低，与治疗前及对照组相比均有统计学差异(P<0. 05)。Leptin较治疗前明显下降，有统计学意义(P<0. 05)，与对照组相比也有统计学差异(P<0. 05)。结论肾康合剂可以显著改善中医辨证为脾肾气虚，湿瘀内阻型的慢性肾功能衰竭患者的营养状况，改善肾功能。
       【关键词】  慢性肾功能衰竭； 营养状况； 血清瘦素
        营养不良是慢性肾功能衰竭重要并发症之一，营养不良不仅直接影响了患者的生活质量和生存率，而且也是诸多并发症增加的一个重要因素。既往认为营养不良的发生主要与尿毒症毒素有关，透析治疗虽然能降低尿毒症毒素的浓度，但往往不能很好改善营养状况。研究发现［1］，脂肪组织可以分泌一种叫做瘦素(Leptin)的蛋白质，具有抑制食欲，减少能量摄入，增加能量消耗，降低脂肪沉积的作用。慢性肾衰竭患者营养不良与瘦素密切相关。有效地改善营养不良状态在目前对于慢性肾衰的治疗中占有重要地位。本研究用肾康合剂治疗80例慢性肾功能衰竭营养不良患者取得较好疗效，现总结报告如下。
       1  资料
       1.1  病例选择　
       1.1.1  病例选择标准慢性肾功能衰竭的诊断和分期标准采用《肾脏病学》［2］中慢性肾功能衰竭的诊断和分期标准制定；中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中脾肾气虚证、湿浊证、血瘀证的标准制订；治疗前营养状况评分在5分以上者。营养状态评分标准参照SGA法(gsubjective global assessment,SGA)［4］，检测血白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、胆固醇(TC)、转铁蛋白(SF)，结合体重变化、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉情况等进行营养状态评估，总分介于0分～20分之间，<5分者为“营养良好”，5～15分者为“轻度营养不良”，>15分者为“重度营养不良”。
       1.1.2  纳入标准符合慢性肾功能衰竭诊断标准及中医辨证分型中属于脾肾气虚、湿瘀内阻，且可逆加剧因素(如感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压病等)得到有效控制的患者；年龄在18岁以上，75岁以下的患者。
       1.1.3  排除标准妊娠或哺乳期妇女；合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，合并有肿瘤、甲亢、严重炎症等消耗性疾病者；不能遵守医嘱，依从性差者；资料不全，无法判定疗效者。
       1.2  临床资料80例纳入患者均为2007-03～2009-03本院内科门诊及住院患者，随机分为治疗组40例，对照组40例。治疗组男23例，女17例；年龄20～73岁，平均(43.70±9.86)岁；病程1～20年，平均(11.33±5.68)年；原发病中，慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压性肾损害9例，梗阻性肾病2例，其他1例。对照组男22例，女18例；年龄18～74岁，平均(44.53±10.01)岁；病程1～22年，平均(11.56±6.23)年；原发病中，慢性肾小球肾炎17例、糖尿病肾病11例、高血压性肾损害9例、梗阻性肾病1例、其他2例。两组患者性别、平均年龄、平均病程、原发病情况等经统计学处理，无差异(P>0.05)。提示治疗前后两组患者一般情况比较，基本一致。
       2  方法
       2.1  治疗方法两组患者治疗过程中均予低盐优质低蛋白饮食，对照组以适当降压，纠正酸中毒,纠正水、电解质平衡紊乱及抗感染等治疗为主。治疗组加服肾康合剂，药用：党参30 g，黄芪30 g，何首乌15 g，补骨脂15 g，丹参30 g，泽兰15 g，茯苓20 g，制大黄10 g等。两组患者服药3个月为1个疗程。
       2.2  观察指标与方法观察治疗前后中医证候积分、肾功能指标、营养状态指标包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血清总胆固醇（TC）、血清转铁蛋白(SF)及血清瘦素浓度的变化治疗组与对照组相比较。中医证候积分采用参照《中药新药临床研究指导原则》［3］制订；肾功能、TC及 Alb测定采用日立7170A型全自动生化分析仪进行, PA及SF测定采用酶联免疫吸附（ELISA）法，Leptin的测定采用放射免疫法测定。
       2.3  统计学方法全部数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料用±s表示，两组间的比较用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。Leptin与中医主要症状、营养状态的相关性采用直线相关分析。
       3  结果
       3.1  两组治疗前后证候积分的变化结果见表1。表1  两组治疗前后主要证候积分比较（略）
        结果显示，在主要症状积分方面，与治疗前相比，两组均有不同程度的下降；两组之间比较，治疗组要优于对照组，且差异有显著性（P<0.05）。进一步分析结果表明，两组对于患者倦怠乏力症状的改善程度尤为明显，与治疗前积分比较，治疗后两组积分均明显下降，且有及其显著性差异（P<0.01）,两组之间比较，治疗组下降程度更为显著（P<0.01）。
       3.2  两组治疗前后营养状态积分的变化结果见表2。表2  两组治疗前后营养状态积分比较（略）
       
       治疗组营养评分明显降低，营养状态好转，与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)，与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。
       3.3  两组治疗前后肾功能、各营养指标及血清瘦素的变化结果见表3。表3  两组治疗前后肾功能、各营养指标及血清瘦素比较（略）
       表3结果显示，治疗组血肌酐、血尿素氮明显下降，与治疗前比较有统计学差异(P<0.05)，与对照组比较也有统计学差异(P<0.05)。治疗组营养状体指标中前白蛋白、转铁蛋白与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)，与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。治疗组血清瘦素水平明显下降与治疗前比较有统计学差异(P<0.01)，与对照组比较也有统计学差异(P<0.01)。
       3.4  血清瘦素与中医主要症状相关性分析结果结果见表4。表4  血清瘦素与中医主要症状相关性分析结果（略）
        表4结果显示，慢性肾功能衰竭患者血清瘦素水平与中医症状中倦怠乏力呈显著正相关，与其它主症无明显相关性。
       3.5  血清瘦素与肾功能以及各营养指标相关性分析结果见表5。表5  血清瘦素与肾功能以及各营养指标相关性分析结果（略）
        表5结果显示，慢性肾功能衰竭患者血清瘦素水平与血肌酐值呈显著正相关，与血尿素氮、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、转铁蛋白等无明显相关性。
       4  讨论
        慢性肾功能衰竭病程缠绵,病情严重,证候复杂,其基本病机是脾肾衰败，正虚邪实［5］，湿毒久羁，气机升降失调，以致气虚血淤，清阳不升，浊阴不降，充斥于内，瘀血阻滞经络，故临床多表现为本虚标实，虚实并见的证候，其正虚为脏腑气血阴阳虚衰，其中尤以脾肾虚衰为主，邪实以湿浊、血瘀、水气等证多见。健脾补肾类是慢性肾功能衰竭治疗中的一种重要治法。根据这一病机特点，我们拟定了肾康合剂组方，方由党参、黄芪、何首乌、补骨脂、丹参、泽兰、茯苓、大黄等组成，具有健脾补肾、活血泻浊的作用。方中党参、黄芪补益脾气，何首乌、补骨脂补肾益精，丹参、泽兰活血化瘀，茯苓、大黄以利湿泻浊。
        Leptin是具有激素样作用的蛋白，其生理功能的产生是由于进入循环中的瘦素，经过位于脉络膜丛的受体，转移到脑脊液中，在下丘脑，瘦素与其受体结合，引起神经肽Y(neuropeptied Y，NPY)的分泌减少。而后者具有刺激食欲的作用［6］，因此瘦素具有抑制食欲，减少食量，使蛋白质摄入不足，增加能量消耗的作用。肾脏是瘦素清除的主要器官，血浆中约81％的瘦素是由肾脏排泄的。肾功能衰竭导致血清瘦素清除减少，血清瘦素水平升高。同时，慢性肾功能衰竭患者存在影响血清瘦素水平的各种因素，如炎症、细胞因子、高胰岛素血症、高皮质醇症等［7，8］。因此，慢性肾功能衰竭患者体内存在着高瘦素血症，其食欲减退和营养不良与血清瘦素水平升高有关,并且血清瘦素的水平与终末期肾脏病患者营养不良等级呈正相关［9］。
        本研究结果显示，血清瘦素水平与肾功能水平呈正相关，提示血清瘦素水平的升高与肾小球滤过功能下降有关。服用肾康合剂的慢性肾衰竭患者血尿素氮、肌酐均有显著降低(P<0.05)； PA、SF水平明显升高(P<0.05)，治疗组Leptin较治疗前明显下降 (P<0. 05)，与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。说明肾康合剂在改善营养状态、肾功能及降低血清瘦素水平方面疗效确切。
       【参考文献】
         　　［1］袁伟杰.肾脏病营养治疗学［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：212.
       
       ［2］王海燕.肾脏病学，第2版［M］.北京：人民卫生出版社，2001.
       
       ［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002.
       
       ［4］韩国锋，俞雨生.主观全面营养评价法在腹膜透析患者中的应用［J］.营养学报，1998，20（2）：197.
       
       ［5］童延清.任继学教授对慢性肾功能衰竭病因病机的认识［J］.上海中医药大学学报,2004,18(1):21.
       
       ［6］Heimburger O,Lonnqvist F,Danielsson A,etal.Serum immuno reactive leptin concentrations and its relation to the body fat contentin chronicrenal failure［J］. J Am Soc Nephrol,1997,8:1423.
       
       ［7］李 宓，杜 艺，郑 晶，等.慢性肾衰病人高瘦素血症、残余肾功能、体脂及炎症的相关性分析［J］.国际泌尿系统杂志,2006,26(1):4.
       
       ［8］王恒进.尿毒症毒素的最新认识［J］.国外医学·泌尿系统分册,2002,22(3):136.
       
       ［9］陈雄辉,叶任高,姜宗培,等.终末期肾脏病患者血清调脂素水平与营养不良的关系［J］.中国中西医结合肾病杂志,2001,7:390.