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       【摘要】 
       目的评价健脾清化方对糖耐量低减(IGT)人群的干预作用。方法采用随机、单盲、安慰剂对照的方法，招募60名IGT居民分为2组。在饮食运动指导的基础上，治疗组给予健脾清化颗粒剂，对照组给予中药安慰剂，周期为1年，观察两组居民FPG，2 h PG，HbA1c，TC，TG，BMI，腰围的变化。结果治疗组血糖没有变化，对照组FPG没有变化，2 h PG和HbA1c上升(P<0.05)，组间比较2 h PG有统计学差异，FPG和HbA1c没有差异。两组居民TC，TG，BMI和腰围没有差异。结论在饮食运动指导的基础上，健脾清化方是一种有效的中医药干预IGT手段。
       【关键词】  糖耐量低减; 健脾清化方; 临床观察
       糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance，IGT)是一种处于正常糖代谢与糖尿病之间的异常阶段，积极恰当的干预措施可以防止糖尿病的发生。糖尿病是心血管疾病的等危症，然而IGT人群中心血管事件的发生率已经高于正常人[1,2]。因此，针对IGT的干预越来越受到医学界重视。在前期中医证候调查的基础上，笔者尝试运用中医药手段进行临床干预。
       1 资料与方法
       1.1 试验设计采用随机、单盲、安慰剂对照的方法。
       1.2 病例纳入方法在社区卫生中心的配合下，分别在浦东康桥、周浦、张江地区招募60名合适居民。
       1.2.1 纳入标准[3]①符合IGT诊断标准(口服葡萄糖耐量试验糖负荷后2 h静脉血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L;同时，空腹静脉血浆葡萄糖<7.0 mmol/L);②年龄≥30岁;③签署知情同意书者。
       1.2.2 排除标准①妊娠或哺乳期妇女;②有严重心、肝、肾等并发症，或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者;③对治疗方案中相关药物过敏，不适合接受本治疗方案者。
       1.2.3 病例的剔除、脱落和中止①凡不符合纳入标准而被误纳入的病例;虽符合纳入标准但纳入后未曾用药的病例;实验期间对本观察相关药物过敏者，须予剔除。②受试者依从性差、发生严重不良事件、发生严重并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验，未按规定用药的病例等，均为脱落病例。统计分析时应结合实际情况处理，如发生不良反应者，应按不良反应统计。疗程已完成1/2者，应统计疗效。③试验中发生严重不良反应者，应及时中止试验。
       1.3 干预方案
       1.3.1 饮食、运动干预对入选患者进行饮食、运动指导，为期1周。鼓励其在实验期间保持饮食、运动量不变。每半年对饮食、运动情况进行评估，并根据患者情况给予相应指导。原则如下饮食干预：限制饮食摄入，非肥胖的轻体力劳动者每日摄入总热量25~30 cal/kg体重，碳水化合物、蛋白质及脂肪分别占55%~65%，10%~15%及25%~30%，限制饮酒及食糖，鼓励多吃蔬菜(推荐500 g/d)及粗纤维食品。对肥胖的患者则鼓励他们减少饮食摄入并逐渐减轻体重。运动干预：鼓励病人根据工作性质和身体健康的具体情况适当增加体力活动，增加的运动量要多于每日1~2运动单位。运动单位交换表见表1表1 运动单位交换运动强度运动时间
       1.3.2 分组治疗治疗组(30例)给予健脾清化颗粒(江苏省天江药业有限公司制作)，2次/d，1包/次;对照组(30例)给予中药安慰剂(江苏省天江药业有限公司制作)，2次/d，1包/次。
       1.3.3 观察周期观察周期为1年，每3个月随访1次。
       1.3.4 观察指标空腹血糖(FPG，己糖激酶法)、餐后2 h血糖(2hPG，己糖激酶法)、糖化血红蛋白(HbA1c，乳胶凝集反应法);总胆固醇(TC，酶法)、甘油三酯(TG，酶法);体重指数(BMI)、腰围(测量方法：受试者直立，两脚分开与肩同宽，测量两侧腰部肋下缘与髂骨上缘间中点处的水平周径)。
       1.4 统计方法所有数据输入SPSS13.0软件，首先进行描述性分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析。
       2 结果
       招募符合纳入要求居民共60例，治疗组30例,男9例，女21例，平均年龄(50.5±10.6)岁;对照组30例，男12例，女18例，平均年龄(52.3±11.5)岁。观察结束后，治疗组有1名居民失访，治疗组有2名发生糖尿病，对照组有4名发生糖尿病。
       2.1 糖代谢指标结果见表2表2 糖代谢指标组别时间节点FPG □/mmol·L-12hPG ※/mmol·L-1HbA1c □(%)
       2.2 脂代谢指标结果见表3表3 脂代谢指标
       2.3 一般指标结果见表4。表4 一般指标
       3 讨论
       IGT阶段是预防2型糖尿病最合适、有效的阶段。从糖耐量正常到IGT直至糖尿病，这一过程通常会持续许多年，这为临床在IGT阶段进行干预，预防2型糖尿病的发生提供了可能。随着血糖逐渐升高，心脑血管疾病的发病机制也逐步启动。从正常糖代谢到IGT再到糖尿病，心脑血管疾病风险逐渐加强。特别是IGT，其心脑血管疾病风险显著高于正常糖代谢人群，甚至与糖尿病不相上下。因此，在IGT阶段早期干预是十分必要的。
       目前对IGT的干预措施，大致可分为非药物的生活方式干预和药物干预两大类[4~6]。生活方式的干预包括控制饮食、改善饮食结构及加强体力活动。在严格生活方式干预无效或坚持困难的情况下，可以进行药物干预。但现有的西药疗效有限且作为预防药物长期服用在国内推广有一定难度。中医“治未病”思想的核心就是“未病先防，既病防变”、“不治已病治未病”，其内涵覆盖预防和诊疗医学的全过程。预防糖尿病恰好与中医“治未病”观点不谋而合。如何运用中医药手段干预IGT，有效地预防糖尿病呢?
       中医学的核心是辨证论治，但是，IGT患者往往没有典型的临床症状，在中医典籍中很难找到类似论述或者用药经验以供后世医家借鉴学习。近年来，对于IGT中医病机的探讨不多。综合有限的几篇文献，认为IGT的病机与脾虚、肝郁、血淤、痰阻及脏脆有关[7,8]。笔者前期通过对社区适宜人群中医症候调查后发现[9]：IGT人群中“正虚”以“气虚”为主，“阴虚”为辅;引起IGT的“外凑之邪”以热邪为主，常常表现为燥热和湿热两种形式。结合消渴病(糖尿病)的病机特点，笔者推论：从IGT到糖尿病，是一个热邪渐盛、正气渐虚的过程，或由于五志过极化火，或由于肥甘过用，碍于中焦，酿湿化热，热邪渐盛，消烁正气。气虚则影响脾的运化功能，一方面津液化生乏源，一方面津液不能上归于肺，疏布周身，导致津液代谢异常;阴不足则热益盛，更伤阴液，最终出现阴虚燥热的病机，发生糖尿病。因此，治疗上应着眼于脾脏，以益气、清热为主，辅以养阴。
       健脾清化方是我院内分泌科长期临床实践总结的治疗糖尿病的验方，化裁于《脾胃论》古方“补脾胃泻阴火升阳汤”，体现了“从脾论治糖尿病”的中医治法。方中以黄芪为君药，大补元气;黄精补脾阴，太子参益脾气为臣药;黄连、黄芩清泄阴火，葛根升提阳气，共为佐使。全方选药精当，体现了“治病不宜损人脾胃，克伐元阳”的要旨，也是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的进一步体现。
       前期研究已经证明了该方的降糖疗效[10]，本研究主要观察其在糖尿病预防中的作用。经过一年的临床观察，治疗组居民血糖没有变化，无论是FPG、2 h PG或HbA1c，观察前后比较都没有统计学差异;而对照组除了FPG保持稳定，2 h PG和HbA1c较观察前都有所升高[2 h PG (8.92±0.76)→(10.78±2.66)，P<0.05 / HbA1c (5.9±0.4)→(6.6±0.6)，P<0.01]。组间比较，对照组2hPG高于治疗组[(10.78±2.66) vs (8.10±1.92),P<0.05]，这说明在生活方式指导的基础上加用健脾清化方具有延缓IGT人群血糖升高的作用。观察前后两组居民的血脂、体重指数、腰围的变化没有差异，说明该方的降糖作用与上述反映胰岛素抵抗程度的指标无明显联系。
       中医“治未病”理论，以及中药较少毒副作用的特性，提示中医药在预防2型糖尿病方面应该大有所为。但目前这方面的研究还很不够，本研究仅仅是一个尝试、一个起步。1年的观察周期相对较短，中医药干预IGT的疗效可能需要3年、甚至更长时间的观察来证明其疗效。样本量的扩大也是必须的。不仅如此，IGT的中医临床特征研究还不够，事实上IGT人群同样存在异质性，其临床表型并不完全相同，具体到中医的体质、证型更是差异较大，其间的规律性有待深入研究。
       【参考文献】
         　[1] Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies[J]. BMJ， 2006; 32(7533):73.
       
       [2] Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med 1998; 339(4):229.
       
       [3] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型[J].中国糖尿病杂志，2000，8(1):5.
       
       [4] Pan XR，Li GW，Hu YH，et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study[J]. Diabetes Care，1997，20:537.
       
       [5] 杨文英,林丽香,齐今吾,等. 阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防的效果——多中心3年前瞻性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2001，17(3):131.
       
       [6] Unsitupa M， Louheranta A， Lindstorm J， et al. The Finnish Diabetes Prevention Study[J]. Br J Nutr，2000，83(Suppl 1):s137.
       
       [7] 宋晓琴,莫传伟,李小霞.糖耐量低减的中医药干预研究现状[J].甘肃中医，2007，20(5):88.
       
       [8] 余德文.中医防治糖耐量异常探析[J].实用中医药杂志，2007，23(7):462.
       
       [9] 朱蕴华,陶 枫.134 例糖耐量低减人群中医证候和证型特点调查[J].上海中医药杂志，2008，42(10):36.
       
       [10] 陶 枫,姚 政,陆 灏.健胰方影响2型糖尿病患者肠促胰岛素GLP-1表达的临床观察[J].中国药房，2007，18(12):934.