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       【摘要】 
       通过古今对浊毒、糖尿病、糖尿病视网膜病变的认识，探讨浊毒在糖尿病视网膜病变(DR)发生发展中的作用。认为浊毒在DR的发生发展中可能起着重要作用，并分别从早、中、晚三期论述了DR浊毒目损可能的病机演变过程。提出了DR可能是气阴亏虚，痰湿瘀血蕴结，浊毒目损所致，其基本病理变化可能是“虚、瘀、毒”，浊毒目损可能是DR迁延深化、缠绵难愈的关键所在。
       【关键词】  糖尿病视网膜病变; 浊毒; 浊毒目损; 中医病机
       糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)为糖尿病的常见慢性并发症之一，是糖尿病最主要的眼部病变，是导致成年人群失明的主要原因。DR发病率高，且呈逐年增长趋势，国外资料[1，2]报道，1型糖尿病发病5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后达75%～80%;在2型糖尿病成年患者中，大约有20%～40%出现DR，8%有严重视力丧失。国内调查[3]发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%。DR因其高发病率、高致盲率、高复发率的特点，严重威胁着糖尿病患者的生存质量，因此，对DR的防治研究备受医学界关注。笔者临床观察发现，“浊毒”在DR的发病中可能起重要作用，运用解毒化浊之品治疗DR，疗效确切，然而文献却极少提及浊毒与DR的关系，笔者根据浊毒、糖尿病、糖尿病视网膜病变的古今认识，拟就“糖尿病视网膜病变浊毒目损”的发病机制进行初步探讨。
       1 祖国医学对糖尿病视网膜病变的认识
       祖国医学中无糖尿病视网膜病变这一名称，但对糖尿病并发症引起的视觉功能障碍早有记载。如张子和《儒门事亲·刘完素三消论》有：“夫消渴者，多变聋盲、疮痒、痤痱之类”。《河间六书·宣明方论·消渴总论》记载，消渴一症可“变为雀目或内障”。《证治要诀》言:“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”。《三消论》：“夫消渴者，多变为聋、盲、疮、癖、痤、瘫之病” 。根据其临床特点，可将其纳入“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“暴盲”“蝇翅黑花”等不同的病症范畴，亦有称“消渴目病”者。中医学对DR病机研究较多，早期的研究[4]较有代表性的观点认为，肝肾虚损、阴损及阳、目失所养是DR发生的基本病机;心脾亏虚、因虚致瘀、目窍闭阻是DR发生发展过程中的重要病机;本虚标实、虚实夹杂则为其证候特点。目前较为统一的认识[5]是：一是阴虚燥热，耗气伤津，热灼络伤，一是久病致血瘀，气机不畅，二者均可致血行受阻，精血不能上注于目，目中气血瘀滞，精血不得正常输布，目失濡养，邪阻目窍而致目无所见。综观文献报道，对DR的认识，无论早期或是现在的观点，持“虚”与“瘀”者占大多数，治疗以补益肝肾，活血化瘀，滋养目络为基本方法。
       2 祖国医学对浊毒与糖尿病、糖尿病视网膜病变关系的认识
       古医籍对浊毒缺乏系统论述，散在于“浊”与“毒”的描述之中，目前认为[6]，浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产物，浊毒之病理特性兼“浊、毒”两者之长，其致病更加广泛、凶险、怪异、繁杂、缠绵难愈、变证多端，甚至转为坏病。糖尿病属祖国医学的消渴病范畴，浊毒与消渴的关系在祖国医学理论体系中早有阐述，《素问·通评虚实论》:“消瘅……肥贵人则膏梁之疾也。”《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴,治之以兰，除陈气也”。《灵枢·五变》:“余闻百病之始期，必生于风雨寒，外循毫毛而人腠理……或为消瘅。”“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”刘河间《三消论》说:“此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”这些理论较为系统地描述了消渴的发病机理：素体肥胖，痰涎壅盛和/或饮食肥甘，脾胃受损,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴;外感邪毒，脏腑功能受损，气血津液代谢失常可致消渴;五脏柔弱则正气亏虚，肺失敷布，脾不藏荣，肾不藏精，导致津液或精微输布障碍而致消渴;情志失调，肝气郁滞，肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡，消渴由生;淤血停滞，郁而化热，热盛伤津和/或气为血阻，津液不布而发消渴。由此可见，中医学理论认为消渴的发病与外感邪毒，痰湿、水饮、淤血等病理产物的代谢失常密切相关，而根据浊毒理论，痰湿、水饮、淤血等病理产物聚集日久均可化生“浊毒”，因此，消渴的发生与浊毒密切相关，浊毒可致消渴，而消渴又可产生浊毒，两者互为因果，形成恶性循环，致病缠绵难愈，变证峰起，故有学者认为浊毒是糖尿病病机的启变要素，是糖尿病慢性并发症的核心病机[7]，但文献研究尚未发现浊毒与糖尿病视网膜病变的论述。
       3 糖尿病视网膜病变浊毒目损病机探讨
       目前，浊毒与糖尿病的发生发展有关也获得医学界的肯定与重视，但浊毒与DR的确切关系尚未见报道。基于浊毒与糖尿病的密切关系，笔者认为，糖尿病慢性并发症的共同发病机制可能气阴两虚，瘀血内阻，浊毒壅滞所致，其病理特点可能是“虚”“淤”“毒”，浊毒壅滞可能是糖尿病慢性并发症多发性、繁杂性、迁延性、反复性及难治性的关键所在，治疗上应酌情使用解毒化浊之品，笔者正藉此为理论依据进行解毒化浊法对糖尿病及其慢性并发症的相关研究，研究[8～11]发现，浊毒与糖尿病的发生发展有关。笔者临床运用解毒化浊之品治疗DR有效，因此，笔者认为，浊毒与DR的发生发展有关。现代研究证实，高血糖状态、高血粘状态以及胰岛素样生长因子、内皮素、自由基、糖基化终产物、山梨醇等病理产物的增加与DR的发生发展有密切关系，而这些高表达的病理产物等就其病理特点而言则属于浊毒范畴，因此，现代医学研究反证了浊毒与DR有关。笔者推测：浊毒损目的机制可能是消渴日久，气阴亏耗，脏腑功能失调，水饮、痰浊、淤血等病理产物代谢失常，聚积体内均可化生浊毒，若浊毒日久不解，蕴结于目络，目络受损则可诱发和/或加重DR。DR浊毒目损的病机演变过程可分为三个阶段，早期：消渴日久，气阴亏损，脾肾两虚，水液、痰湿运化失常，血运失常而成淤血，水液、痰湿、淤血聚积体内而影响脏腑经络功能，脏腑经络功能失常又加重上述病理产物的生成与积聚，终致浊毒生成，目络受损。此期浊毒生成量少，目络损伤不重，临床表现主要为眼目干涩，轻微视矇。中期：水湿、痰饮、淤血的进一步聚积，浊毒明显增多，目络受损进一步加重，临床表现为明显视矇，视物昏花。晚期：浊毒大量积聚，目络明显受损，甚至导致目络失用，临床可见内障或雀目，甚则目盲。DR是因消渴日久，气阴亏虚，痰湿瘀血蕴结，浊毒壅滞，目睛脉络受损所致，其基本病理变化可能是“虚、淤、毒”，其中气阴亏虚是DR产生的始动因素，痰湿淤血蕴结为DR形成的病理基础，而浊毒壅滞，目睛脉络受损则可能是DR迁延深化、缠绵难愈的关键。
       【参考文献】
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