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       【摘要】 
       目的观察小青龙汤联合面罩无创机械通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD) 急性加重期的临床疗效。方法实验组为30例COPD急性加重期患者，采用小青龙汤联合NIPPV治疗，对照组为29例COPD急性加重期患者，单用NIPPV治疗的。两组治疗结果进行比较。结果实验组总有效率为93.3%，对照组总有效率为79.3%，两组比较有统计学差异(P<0.05);两组患者治疗后，实验组动脉血氧分压升高值(△PaO2)和二氧化碳分压降低值(△PaCO2)差异比对照组大，两组改善值比较有显著性差异(P<0.05)。结论小青龙汤联合面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疗效可靠，方便易行，可以提高治疗依从性。
       【关键词】  小青龙汤; 无创机械通气; 慢性; 阻塞性肺疾病; 中西医结合
       慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸科常见病，而COPD急性加重期(AECOPD)更是常见的危重疾病。其临床表现主要为咳嗽、咳痰、胸闷、喘促，给患者带来极大痛苦。常规西药治疗虽然有较大的优势，但由于药物的副作用而患者不能耐受，且部分病人的耐药性也影响了药物的疗效。同时，有创通气治疗并发症多，费用高，创伤大，患者不易接受。2007-03～2009-09期间，笔者采用小青龙汤联合无创通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重期30例，疗效满意。现总结报道如下。
       1 资料与方法
       1.1 一般资料59例为我院住院患者，男33例，女26例;年龄45～83岁，平均年龄54.6岁。符合《内科学》慢性阻塞性肺病急性加重期的诊断标准[1]，均处于急性加重期，均并发有程度不等的肺气肿。病情轻度者17例，中度者23例，重度者19例。所有病例均排除病情危重，需机械通气的患者。所有病例随机分为实验组(30例)和对照组(29例)。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
       1.2 治疗方法实验组30例，口服小青龙汤，药物组成：炙麻黄10g，桂枝10g，白芍12 g，细辛3 g，法半夏10 g，干姜10 g，五味子10 g，地龙12 g，丹参20 g，桃仁15 g，炙甘草6 g。1剂/d，以2周为一个疗程。同时采用德尔格Evita 2 dura呼吸机经面罩机械通气，通气方式: 压力支持通气(PSV)模式，辅助吸气压力为1.470～1.960 kPa，呼气末正压(PEEP)为0.196～0.490 kPa。吸入氧浓度(FiO2)则根据经皮脉搏氧饱和度(SpO2)值进行调整，保证SpO2不小于0.90。机械通气治疗采用间歇式，即每隔1～2 h进行1 h的NIPPV治疗。若PSV-PEEP呼吸模式无效，或呼吸频率低于8次/min，则呼吸模式改为同步间歇指令通气(SIMV)：呼吸频率16次/min，潮气量5～7 ml/kg。
       对照组29例，采用常规治疗使用祛痰剂、支气管舒张剂、营养支持治疗、纠正酸碱水电解质失衡。根据病情使用抗生素、糖皮质激素、降肺动脉压药、呼吸兴奋剂。同时采用PB-840型呼吸机经面罩机械通气，通气方式同实验组。
       1.3 疗效标准①显效：呼吸困难缓解，紫绀消失，精神神经症状消除，血气指标基本正常，血液流变学指标好转;②好转：呼吸困难缓解，紫绀减轻，精神神经症状消除，血气分析和血液流变学指标好转;③无效：症状及体征基本无改善或恶化。总有效例数=显效例数+好转例数。
       1.4 统计学分析使用SPSS统计软件，观察指标采用两样本平均数比较的t检验，总有效比较采用χ2 检验。
       2 结果
       2.1 总有效率比较实验组显效22例，好转6例，无效2例，总有效率93.3%;对照组显效13例，好转10例，无效6例，总有效率79.3%。两组疗效有显著性差异(P<0.05)。见表1。
       表1 实验组和对照组总有效率比较组别总例数显效例好转例无效例总有效率(%)
       2.2 实验室指标　 两组患者治疗后动脉血氧分压(PaO2)均明显升高，二氧化碳分压(PaCO2)均明显降低，但实验组改善值均高于对照组，两组改善值比较有显著性差异(P<0.05)，见表2表2 两组患者治疗后动脉血氧分压与二氧化碳分压比较(±s)
       3 讨论
       慢性阻塞性肺病是临床常见病、多发病，其病史较长，病死率较高，急性加重期往往因呼吸衰竭加重使病情恶化。主要机制有：感染致气道分泌物增多，气道阻力增加;呼吸肌萎缩，通气功能严重损害;呼吸肌疲劳;酸碱水电解质失衡，血液黏度升高，循环负荷加重，胃肠功能减退。由于病理机制繁冗，涉及全身各个系统，治疗甚为棘手。
       祖国医学认为“宿痰内伏”是本病的病根，急性加重主要为外邪侵袭，引动宿痰，肺气郁闭，宣降失常，痰浊内阻，气机上逆，其病位在肺。故治疗上当以解表散寒、温肺化痰、化瘀通络、止咳平喘为大法。小青龙汤为张仲景《伤寒论》之名方，方中麻黄、桂枝为君，辛温散寒，止咳平喘;干姜、细辛温肺散寒以消痰饮;半夏化痰燥湿。三者为伍，可开胸中之滞结，化停水之凝痰。五味子收敛肺气以止咳;桂枝配白芍养血调和营卫;甘草扶正散邪;加地龙以增平喘之功;加丹参、桃仁以化瘀通络。诸药合用，具有解表、温里散寒、逐饮化痰、止咳平喘、化瘀通络之功效。现代药理研究[2]，麻黄、桂枝、细辛、干姜、甘草皆有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏的作用;且麻黄、细辛可松弛支气管平滑肌，有较强的祛痰止咳平喘作用;半夏可抑制咳嗽中枢，有明显的镇咳作用;干姜、五味子、白芍可调节机体的免疫功能;五味子又可增强小鼠慢性支气管炎支气管上皮细胞功能，具有祛痰和镇咳作用;地龙通过抗组胺作用而扩张支气管，有助于平喘;丹参、桃仁具有改善微循环作用;丹参还具有较强的抗金黄色葡萄菌的作用;甘草可促进支气管黏膜分泌，使痰易于咳出;并具有糖皮质激素样作用，能竞争性抑制皮质激素在肝内的代谢失活，从而间接提高激素的血药浓度。其临床疗效及对COPD起治疗作用的药理机制已得到临床和实验的验证[3]。
       机械通气已成为目前治疗COPD急性加重期患者的重要治疗措施。无创正压机械通气(NIPPV)采用鼻罩或口鼻面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，从而避免了有创机械通气相关的并发症，且保留了气道的保护功能及患者说话、吞咽功能，使患者比较容易接受。AECOPD患者由于支气管-肺部感染加重和气道阻塞加重，加上酸碱失衡、电解质紊乱及患者本身存在营养不良等情况，使原已处于疲劳状态的呼吸肌更加疲劳，出现通气泵衰竭。NIPPV通过设定吸气压力及呼气压力，具有同步性和自动漏气补偿功能，加用适当的外源性PEEP(呼气末正压)对抗内源性PEEP，减少吸气负荷，减少呼吸功，使呼吸肌得到适当休息，有利于呼吸肌疲劳的恢复[4]。同时，NIPPV能降低COPD患者心脏负荷，减慢心率，降低心肌耗量，使心功能得到改善。
       本文观察结果提示，中药小青龙汤联合面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者时可使患者营养状况改善，体质增强，有利于气道炎症消除，减少痰量，促进排痰，改善肺泡通气，降低血液黏度，减少并发症，提高无创通气治疗依从性。
       【参考文献】
         　[1] 叶任高，陆再英. 内科学，第6版[M].北京:人民卫生出版社，2004：57.
       
       [2] 朱晓宏.小青龙汤现代药理研究及临床应用概况[J].国医论坛，2007，22(6):51.
       
       [3] 曹登瑞.小青龙汤对慢性阻塞性肺病气道炎症及气道重塑的影响[J].西部医学，2009，21(4):575.
       
       [4] 曹志新. 无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(3):136.