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       【摘要】 
       重症急性胰腺炎(SAP)作为临床常见的急危重症之一，目前在中西医结合治疗下，患者的临床症状可以得到有效的控制，降低了手术率和死亡率。该文对近年来中西医结合治疗进展进行了综述，包括在常规西医治疗SAP的基础上，结合单味中药的多途径应用、中医专方的临症加减、现代诊疗技术的应用及对高脂血性重症急性胰腺炎(HSAP)的认识和临床治疗研究状况。
       【关键词】  中西医结合; 重症急性胰腺炎; 中医; 高脂血症
       Developments on the Treatment of Severe Aente Pancreatitis by Western Medicine Combined with TCM
       TIAN Jiyun,CHEN Yafeng,FENG Dianxu*
       (Shanghai Putuo Area Central Hospital, Shanghai 200062,China)
       Abstract：As an emergency and severe desease，Severe Acute Pancreatitis(SAP)was effective controlled with the Western medicine combined with traditional Chinese medicine(TCM), in order to reduce the operation rate and mortality. This review summarized the progress of the SAP treatment with western medicine combined with TCM in recent years. That means on the basis of conventional western medicine, combined with multi-channel application of single traditional Chinese herb, combined with the decoction which can plus or minus in clinical and the new application of modern treatment technology, meanwhile we also introduce the Hyperlipidemic severe acute pancreatitis on TCM aspect and the progress of it .
       Key words： Western medicine combined with TCM; Severe acute pancreatitis; TCM; Hyperlipidemia
       重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)是临床常见的一种危重病，并发症多，病死率高，治疗费用高。目前本病的早期以非手术治疗为主，包括禁食和胃肠减压、纠正体液失衡和微循环障碍、抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法、镇痛、解痉、预防和治疗感染、营养支持、中医中药等。经大量的临床和实验研究表明，中西医结合治疗能明显提高疗效，单味中药或中医专方联合西医治疗已成为SAP治疗方案的重要组成部分[1]。本文综述近年来有关中西医结合治疗SAP的基础及临床研究进展。
       1 中医对SAP的认识
       根据SAP腹痛、腹胀、恶心、呕吐的主要临床表现及其腹痛的部位、性质和历代医家对本病的认识，一般认为本病属于中医“胃脘病”“胁痛”“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”等病证范畴。如《杂病源流犀烛·心病源流》:“腹胀胸满,胃脘当心痛,上支两胁,咽膈不通,胃心痛也。”《灵枢·厥病》:“厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。”对于SAP的发病机制，历代医家认为其病机是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积内积及创伤等导致湿热积滞中焦，而致气滞血瘀。近年来，对本病的病因病机有了进一步的认识：莫绍雄等认为本病病机为气滞湿阻、瘀凝不通、郁久化热、湿热搏阻中焦，以理气攻下、清热解毒为治则。覃士明认为本病多由于饮食不节、恣食肥腻醇酒而损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热;或情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆犯胃克脾，致脾胃升降失常;或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度，临床可分为急性期和缓解期。急性期病机为气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通;缓解期为脾胃失健。李运伦认为“毒”是急性胰腺炎发生的基本病机，血瘀是病机演变的必然，毒瘀互结是发病根本，与现代医学之氧自由基、细胞因子与炎性介质、微循环障碍等发病学说相吻合，因此提出解毒通瘀为急性胰腺炎的治疗大法，化瘀应贯彻急性胰腺炎治疗之始终，并认为通法是解毒通瘀法的高度概括，是治疗急性胰腺炎腹痛的重要法则。
       因此本病主要由于气滞食积,或肝胆脾胃郁热,进一步演变为热毒炽盛,瘀热内阻,或上迫于肺,或内陷心包,或热伤血络,病机关键是“实热内蕴，热瘀互结”的实证,病至后期则表现为脾胃亏损,气阴两虚[2]。上述气滞、血瘀、热盛、厥逆等主要病理环节可互相兼夹或转化，这与西医认为急性胰腺炎的主要病理变化是机能失调、梗阻、炎症、血运障碍、组织坏死、中毒、休克等变化的观点基本相符。在临床治疗中较多采用出自《伤寒杂病论》的大承气汤和大柴胡汤，以及清胰汤，单味中药如大黄、芒硝、丹参、山楂等，大量临床实践证明基本经方的不同加减及单味中药的不同给药途径的应用，均可以取得显著的疗效。
       2 单味中药联合西医药治疗SAP的研究
       临床上用于治疗SAP的单味中药主要有大黄、芒硝、丹参等。而现在多样化给药途径的应用，已经使得临床中SAP患者的症状可以极大地缓解。邓彬等[3]在临床观察中证实通过鼻空肠管比经胃管应用大黄可更迅速有效地降低血清C反应蛋白和血淀粉酶水平，促进肠道功能恢复。么改琦等[4]采用施他宁和大黄联用治疗42例SAP患者，并与未用大黄治疗的40例患者作比较，结果显示，施他宁和大黄联用治疗SAP，能减少并发症，降低手术率及死亡率，缩短禁食、腹痛、腹胀的时间及住院天数，表明大黄和施他宁联合应用能多水平阻断炎性介质的释放，纠正负氮平衡，改善胃肠道黏膜屏障功能，减少肠道内源性毒素的移位，阻断炎性细胞因子链启动后产生的“瀑布”效应。明自强等[5]用生大黄粉温开水调匀经胃管鼻饲能显著改善SAP患者凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间的延长和纤维蛋白原、血小板计数数量减少，对凝血功能具有保护作用，提示其作用机制可能在于大黄对血小板及凝血因子有保护作用。彭文洪等[6]在SAP早期应用大黄胃管注入保留2h或保留灌肠，能显著缓解临床症状体征，控制病情，缩短治疗时间，提高治愈率，明显降低并发症、感染发生率及死亡率，改善SAP的预后。王凯诚[7]和郭莲怡[8]等分别通过动物研究和临床观察，表明大黄、丹参联合应用能抑制TNF-α分泌，上调IL-10水平，对SAP具有良好的治疗作用。李飞波[9]和秦幼娟[10]在临床中用生大黄灌胃或灌肠，芒硝外敷，丹参静脉滴注联合治疗SAP，比对照组西医治疗可以明显减轻症状，改善预后，缩短疗程，取得良好的效果。
       大量临床研究和实验证明，在SAP患者早期应用生大黄和早期肠内营养，可以改善机体营养代谢、增强免疫功能,抑制炎症反应、内源性感染和减轻微循环障碍从而协同治疗SAP，同时控制引发SAP的多种因素，显著改善其预后[7～11]。在祖国医学中大黄具有攻下导滞、泻火凉血、逐瘀通经的功效，现代临床中通过胃管注入、灌肠等多途径给药，可以达到抑制胰酶、抗感染、缓解肠麻痹、改善微循环、抑制肠道菌群移位、阻断细胞因子和炎症因子的级联反应等作用;芒硝通过腹部外敷具有消炎止痛、消炎利胆的作用，可以预防感染、吸收腹腔渗液、促进脓肿吸收、促进与恢复消化道功能等功效;丹参通过静脉滴注，具有活血化瘀、凉血止血的功效，可以抗凝、降低血小板粘附率。
       3 中药方剂联合西医药治疗SAP的研究
       临床中治疗SAP，除基本西医治疗方案，如禁食、胃肠减压、静脉滴注抗生素控制感染、调节水/电解质及酸碱平衡、抑酸、抑制胰酶分泌及降解胰酶等治疗措施之外，常使用一些中药经典方剂如大承气汤加减、大柴胡汤、清胰汤、复元活血汤等，其中大承气汤经过不同的加减，结合其它中药或西药在临床中应用最广。
       鲍启德等[12]在临床中证实给予患者，经胃管注入大承气汤，并联合使用生长抑素，可以有效缩短肠麻痹时间，从而抑制菌群移位，显著改善胃肠道功能，减少并发症的发生。彭惠平[1]和林茂华等[13]分别在临床中，联合应用大承气汤和大柴胡汤，可以明显增强肠道蠕动功能，缩短胃肠道功能恢复时间，可较快控制病情，缓解症状。彭金军[14]在临床采用灌肠——胃管注入——口服三步骤的疗法，先行中药灌肠，待症状减轻后经胃管注入中药，逐渐过渡到口服中药，对于脾胃实热型SAP患者用柴芩承气汤加减治疗，经有效的通里攻下法治疗后，患者肠麻痹得以逐步缓解，腹胀明显减轻，可以有效清除肠源性内毒素，保护肠道的屏障功能，抑制肠道细菌移位，减少继发性感染或脓肿的形成。陈潮等[15]将确诊的68例SAP患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予基本西医治疗，治疗组在对照组的基础上，经胃管注入大承气汤加减，并给予冰片20 g，芒硝40 g研粉外敷胰腺体表投影区，通过观察对比可知，中西医结合治疗可以有效缓解腹痛腹胀，减少并发症的发生。唐喜玉等[16]在禁食、抗感染，使用善宁和质子泵抑制剂的基础上，遵守辨证论治的原则，在SAP治疗中分阶段论治，初期采用柴芍承气汤加减，后期去腑中积滞热毒则在柴芍承气汤的基础上继用归芍六君子汤加减、如有瘀血症状则加用活血化瘀药，可以明显减轻患者的痛苦，缓解临床的症状体征，有效维持水电解质的平衡。周建群[17]在常规西医治疗SAP患者的基础上，加用清胰汤灌肠和胃管注入，可以有效排出肠内容物，恢复肠功能，减轻肠麻痹，从而减少腹痛、腹胀，改善呼吸和血液循环，减少肠内细菌及毒素的吸收。孔建兄[18]治疗SAP患者应用清胰汤随证加减，并用芒硝全腹外敷，证实清胰汤可以通腑泻热，疏肝理气，消炎止痛，促进肠蠕动，促进胆汁和胰液排泄，抑制胰腺消化酶对器官自身消化引起的化学性炎症反应。路小光等[19]经动物实验证实大黄附子汤可以下调TNF-α、IL-1β及IL-18等促炎细胞因子的释放，清除循环中已产生的炎性因子，打断SAP的“瀑布式”反应，并重建促炎和抗炎细胞因子的平衡，进而减轻组织损伤，阻止SAP的进一步发生、发展。陈勇等[20]在临床中应用自制中药方剂(基本组成有：柴胡、黄芩、赤芍、厚朴、枳实、木香、大黄、芒硝各15 g)，并常规小茴香脐周外敷，大黄水灌肠，腹痛剧烈者予穴位针刺双侧足三里、上下巨虚，呕吐者加内关，可以明显降低血尿淀粉酶和C反应蛋白值，疗效优于纯西医治疗。
       大承气汤来自《伤寒论》，具有峻下热结的功效，其基本组成有大黄、芒硝、枳实、厚朴。主要治疗痞、满、燥、实的阳明腑实证，热结旁流，里热实证之热厥、痉病或发狂等。现代药理研究表明，大承气汤能抗炎性渗出，松弛平滑肌而发挥解痉、利胆和降低括约肌张力作用，解除胰液和胆汁的淤滞，能显著降低血浆内毒素水平，保护肠黏膜屏障，消除氧自由基，抑制胰蛋白酶、脂肪酸及淀粉酶的活性，改善肠道及胰腺微循环[21]。而经过临床中不同的加减可以辨证地应用于SAP的大部分证型，有效控制SAP患者的病情。
       4 中医药联合现代诊疗技术在SAP中的应用研究
       现今在临床治疗SAP中，在基本的西医治疗基础上，逐渐结合其它现代诊疗技术辅助治疗SAP，诸如腹膜透析、介入法、内镜、微创腹腔置管灌洗等联合中药的应用，还有用于急慢性肾功能衰竭治疗中的连续性血液净化也在近年应用于SAP的治疗。
       陈文彰等[22]采用透析液早期进行腹膜透析和腹腔灌洗术，同时给予生大黄胃肠道灌注的方法治疗SAP，先以大量腹透液多次反复进出腹腔，达到局部清洗、引流的作用，能直接快速清除腹腔内大量渗液、胰酶及炎症介质，减轻胰酶对组织的消化作用，并清除血液中的炎症介质，如TNF-α、IL-6、IL-β及胰酶毒素、氧自由基等，同时部分替代肾脏功能，清除体内代谢废物，纠正水电解质紊乱，使机体内环境趋于稳定，从而减弱全身炎症反应综合征。陈苏红等[23]采用介入法联合中药多途径治疗SAP，置导管于胰腺病变供血动脉内，灌注抑酶制剂、抗生素和改善微循环药物，并用大承气汤保留灌肠并经胃管注入，芒硝外敷，取得满意的效果。赖绍彤等[24]在SAP早期经内镜治疗，并配合中医通里攻下、疏肝理气、清热解毒、活血化瘀、益气养阴等疗法，可迅速降低血浆IL-6、IL-8及LPS水平，及时阻断细胞因子网络的代谢紊乱及大量炎性介质释放，进而防治全身性炎症反应综合征及多器官功能障碍，达到改善病情、缩短住院时间的治疗效果。郭佳等[25]在临床中采用连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)，通过合成膜纤维的吸附、对流、弥散、超滤和减少介质生成等机制使循环血内的细胞因子和炎症介质浓度下降，可以有效清除细胞因子、内毒素和炎症介质，调整容量负荷和维持酸碱电解质等内环境稳定，改善组织氧代谢，改善机体免疫功能。王彬等[26]采用CBP联合中药大陷胸汤和大承气汤合方加减，CBP方法使用连续性静脉-静脉血液滤过模式，通过强大的对流、吸附作用，有效清除体内细胞因子和炎症介质，清除内毒素，改善微循环，预防并发症的发生，临床效果显著，证实在SAP早期应用是有效的辅助治疗方法。
       5 中西医结合治疗高血脂性急性胰腺炎研究
       虽然SAP在临床上经中西医结合治疗后，症状得到有效缓解，死亡率也有所下降，但是有些患者还是因无法控制的原因导致死亡，究其原因还是对引发SAP的具体病因了解不足，致使在诊治和预后护理过程中出现严重的并发症。近年来，随着人们生活质量的提高和饮食结构的改变，由高脂血症引发的SAP也日渐增多。据报道约12%～38%的急性胰腺炎患者伴有高血脂，其中约有1.3%～3.8%的急性胰腺炎是由高血脂症引起的，即高脂血症型急性胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HSAP)。高脂血症做为一个逐渐清晰的病因日渐受到重视。高脂血症通常是指血浆总胆固醇和/或甘油三酯(Triglyceride，TG)含量的增高。甘油三酯，又称三酰甘油，血中甘油三酯升高，可以使自由脂肪酸的含量增高，从而引发或加重SAP。目前HSAP诊断标准为在SAP诊断的基础上，血甘油三酯(TG)≥11. 3 mmol/L，或血甘油三酯在5. 65～11. 3 mmol/L并伴有血清乳糜样者。
       目前，临床中治疗HSAP，除常规西医治疗基础上，一般加用降血脂药物，而联合使用中医中药的临床报道还较少见。刘思德等[27]回顾性分析了18例HSAP病人，其中10例病人在常规治疗的基础上，给予柴芍承气汤治疗为观察组，另8名病人为对照组，通过观察降脂效果和住院天数，显示柴芍承气汤可以迅速降低血甘油三酯，缩短病人的治疗周期。薛平等[28]将104例HSAP患者分为早期组和晚期组，所有患者均在西医治疗的基础上，予以益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下法(简称益、活、清、下法)治疗，中药方剂以柴芩承气汤为主方，根据不同分期加减化裁，同时给予益气救阴针剂生脉注射液、活血化瘀针剂丹参注射液或灯盏细辛注射液等静脉滴注，通过观察分析显示，早期采用益活清下法治疗HSAP能取得更好的临床疗效。毛恩强等[29]治疗高脂血症SAP患者时，除常规治疗外，均加用“五联疗法”[血液净化(血脂吸附和血液滤过)、降血脂药物、低分子肝素、胰岛素、全腹皮硝外敷]，经比较血液净化前、结束和发病后的甘油三酯、促炎及抗炎细胞因子和APACHE Ⅱ评分，认为“五联疗法”是治疗HSAP的有效措施，提出“五联疗法”可以作为HSAP的一个初步治疗方案。高脂血症作为日益被重视的SAP发病因素，逐渐被临床医师接受，但是，关于HSAP的治疗规范方案还没有统一，对HSAP的病理生理机制还存在疑惑，中西医结合治疗HSAP方面的经验也较少，动物实验也有待进一步研究HSAP的机制及中医药对其的疗效。
       综上所述，SAP病因多样，病机复杂，病情变化多端，单纯的西医治疗和手术治疗已不能有效地控制及治疗SAP，而多种治疗方法的联合应用已逐渐成为临床治疗SAP的趋势，但是在临床治疗用药时也遇到不少难题。其一，临床缺乏具体统一的辨证分型和用药剂量规范，这给临床用药的疗效判定带来一定的难度，难免有各执一端之说;其二，临床对各种病因导致SAP的病理机制认识不够充分，在诊断、治疗中有顾此失彼的可能，给患者带来更大的痛苦;其三，中药因其可以多环节、多靶点作用于全身各部分炎症部位，有效缓解SAP的症状，减少并发症的发生，得以在临床广泛应用，但是中医药治疗SAP的内在机理还不是很清晰，有待动物实验和临床研究更深的探索。有鉴于此，我们将在此基础上进一步进行中医辨证施治的实验研究，深入探讨引发SAP的病因，研究SAP的病理机制，阐明中药治疗SAP及HSAP的机理，为临床预防和治疗SAP提供一定的依据。
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