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       【摘要】 
       目前高效抗反转录病毒治疗(HAART)已成为全世界预防和控制艾滋病最为有效的方法。HAART疗法的毒副反应如HAART相关的高脂血症，逐渐成为了艾滋病治疗中的一个突出问题。文章从西医和中医两个方面阐述了艾滋病HAART后高脂血症的临床研究进展。
       【关键词】  艾滋病; 高效抗反转录病毒治疗; 高脂血症
       艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征，由人类免疫缺陷病毒引起，传染性强。目前HAART已成为全世界预防和控制艾滋病最为有效的方法。在临床使用过程中发现，HAART药物都具有短期或长期的不良反应。由于艾滋病患者要长期联合使用多种药物，因此HAART疗法的毒副反应如HAART相关的高脂血症，逐渐成为了艾滋病治疗中的一个突出问题。
       高脂血症即脂代谢紊乱，是由于脂肪代谢或运转异常，使血液中的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)的含量超过正常标准，或高密度脂蛋白(HDL)在血液中的含量过低。高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病等心脑血管疾病发生的重要危险因素。因此，在抗病毒治疗的过程中，如何防治艾滋病HAART后出现的高脂血症，对于提高抗病毒药物的临床疗效、减少心脑血管疾病的终点事件、提高艾滋病患者的生存质量具有重要意义。
       1 西医对艾滋病HAART后高脂血症的认识
       1.1 临床表现HAART可导致脂代谢紊乱，临床主要表现为脂肪分布异常：①周围性皮下脂肪萎缩：多见于面部、四肢及臀部;②向心性脂肪堆积：多见于腹部、胸部、颈部、背部，形成所谓“水牛背”及脂肪瘤。实验室检查表现为血浆中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。
       1.2 研究进展艾滋病患者一旦开始HAART疗法就必须终身坚持使用，于是药物的毒副作用逐渐显现出来。HAART药物中的核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)以及两者联合使用后引起的脂代谢紊乱是较为常见的毒副作用，在接受治疗的艾滋病患者中发病率平均可以达到50%(11%～83%)。李在村等[1]认为虽然NRTIs特别是司他夫定(d4T)可以引起脂肪分布异常，但最容易引起脂肪分布异常的还是PIs。Capeau等[2]认为在脂肪代谢紊乱的诱发因素中，HIV感染和HAART应用已经成为最重要的原因之一。临床实践中发现HIV感染可以与HAART药物相互作用，共同引起脂代谢紊乱等毒副反应。关于HAART可导致高脂血症的发病机制以及对其进行诊断评估的检测指标，目前学术界并没有统一的认识。
       西医治疗高脂血症的常用药物有他汀类：如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等;贝特类：如苯扎贝特、非诺贝特、吉非罗齐等;烟酸类：如氧甲吡嗪等。郝红[3]选取辛伐他汀和普伐他汀分别治疗高脂血症患者78例，用药12周后结果显示二者均有显著降低血清TC、TG、LDL-C和显著升高HDL-C的作用。辛伐他汀降低TG和升高HDL-C的疗效较普伐他汀更为显著。陈红英等[4]将171例高脂血症患者随机分为3组：辛伐他汀组60例，苯扎贝特组54例，联合治疗组57例。分别给予辛伐他汀片、苯扎贝特片、辛伐他汀片加苯扎贝特片，疗程为6个月。结果显示联合应用辛伐他汀片和苯扎贝特片，可以使混合性高脂血症患者的LDL-C、TG和TC下降，HDL-C升高，主要血脂参数达标效果优于单药效果。赵进等[5]观察75例混合型高脂血症患者口服烟酸缓释片，采用前后自身对照方法，治疗12周后TG降低显著(26.9%)， HDL-C升高明显(28.2%)，可见烟酸缓释片能全面有效改善血脂异常，尤其可以升高HDL，降低TG。总之，西医对高脂血症的治疗效果较为明显。
       2 中医对高脂血症的认识
       2.1 病因病机中医并无高脂血症的名称，结合高脂血症的病理生理特点和临床表现，可将其归于“痰浊”“淤血”的范畴。乔振纲等[6]认为高脂血症的主要病因为饮食不节，伤及脾胃，脾气虚则无力行血，而致淤血阻滞;脾运失常，水谷肥甘之物过剩，不化生气血精微而生为痰浊;痰浊淤血阻滞脉道管腔，阻碍气机运行。因此本病病机以本虚标实为主。张爱玲等[7]认为高脂血症病机主要为脾、肝、肾脏腑功能失调，湿痰浊淤互阻，壅滞气机，阻塞脉道。马中建等[8]认为脾运不健，精微浊化凝聚为水湿痰饮而变生脂浊，侵入血液，阻滞脉道，导致痰淤积聚血中，形成高脂血症。张金生[9]认为本病病机为肝失疏泄直接造成脂质的生成输布障碍，继而影响脾胃的纳运和肾之藏精功能，进一步造成膏脂的吸收、输布、代谢异常，使浊脂内生，侵及血脉，导致血脂升高而发病，属本虚标实之证。康广盛等[10]认为本病病位在血脉，属本虚标实。本虚主要指脾肾两脏虚损，肝失调达;标实为痰浊、淤血、气滞，其病因多为饮食不节、劳逸失度、情志失常直接或者间接引起脏腑功能失调，使痰浊、淤血等阻塞血脉。目前，中医对高脂血症的病因病机认识基本上是一致的。结合临床实践和诸家经验，导师郭会军教授认为高脂血症病位在肝、脾、肾三脏，病机为脏腑功能失调，升降失司，清浊不分，导致痰浊积聚和淤血阻络，痰淤相互搏结而成。脾虚、痰浊、血淤是高脂血症发生发展的基本病理基础。
       2.2 辨证分型由于临床各家具备的辨证体系、分型层次、学术流派、对兼夹证型的认识不同，导致临床辨证目前尚未有统一的分型。王兴国等[11]观察了102例高脂血症患者，认为本病可分为：肾阴虚证、肾阳虚证、脾虚湿困证、气虚血淤证。丁宇炜等[12]将45例高脂血症患者辨证分为痰浊阻遏、 气滞血淤和脾肾阳虚3型。关宝莲[13]对2 100例高脂血症病例进行回顾性分析，探讨高脂血症中医临床分型。结果显示高脂血症辨证分型以脾肾两虚最为常见(28.86%)，其余依次为气血淤阻、湿热壅滞、痰湿痹阻、气阴两虚、肝肾阴虚阳亢。闻莉等[14]整理1994～2006年以来部分中医药期刊文献所报道的不同证型的高脂血症病例进行统计分析，结果显示痰湿阻遏型、气血淤滞型、脾肾阳虚型、痰淤互结型、湿热壅滞型、肝肾阴虚型6种证型共占82.91%，可以作为高脂血症的临床常见证型。
       2.3 治疗进展
       2.3.1 单味中药实验研究提示，中药降脂可能是通过减少脂质的吸收合成，促进脂质的转运清除，从而实现脂代谢紊乱的调节。许多单味中药及其提取物都具有很好的降脂作用。李贵海等[15]报道山楂中含有熊果酸及金丝桃苷等物质，具有降低血清总胆固醇、甘油三酯，抗动脉粥样硬化，改善血液流变学等作用。张愍等[16]实验证实，枸杞子对家兔、鸽子等多种高血脂症动物有较肯定的降血脂作用。徐在品等[17]用大黄醇提液给雄性健康白兔灌服后，其血清TG、LDL-C含量降低，HDL-C升高。戴虹等[18]报道，现代药理研究证实，何首乌能抑制胆固醇在肠道再吸收;山楂有助于消导食源性脂质，减少脂类物质吸收作用，可降低胆固醇及甘油三酯;决明子能增强胃肠蠕动，促进肠内脂质的排泄，抑制外源性脂质的吸收而降低血脂;泽泻可使血清总胆固醇及甘油三酯的含量降低，提高血中高密度脂蛋白的含量，从而减少胆固醇在动脉壁的沉积。
       2.3.2 中药复方在中药复方治疗高脂血症方面，临床各医家也进行了不同的探索。彭小明[19]以丹参首乌山楂饮(丹参、首乌、山楂)，治疗101例高脂血症患者，疗程40 d。结果该方对TC、TG和LDL-C有显著降低作用。张爱玲等[7]自拟降脂饮(白术、茯苓、柴胡、陈皮、半夏、佩兰、车前子、厚朴、丹参、红花、桃仁等)，治疗高脂血症患者60例，显效30 例，有效26例，无效4例，总有效率93.3%。马中建等[8]以临床经验方健脾调脂饮(黄芪、党参、白术、苍术、法夏、丹参、三七、虎杖、甘草)治疗60例，结果显示该方不仅能降低血清TC，TG，LDL-C，ApoB水平，而且能升高HDL-C、ApoAI的水平，具有良好的改善高脂血症患者脂质代谢的作用。赵华云等[20]测定30例血脂代谢紊乱患者服用山楂消脂胶囊(山楂、大黄)前后血脂变化，结果显示TG，TC，LDL-C浓度下降明显。邢小阳[21]以防风通圣散(防风、荆芥、石膏、黄芩、大黄、芒硝、当归、川芍等)治疗高脂血症患者40例， 结果表明该方能有效降低TC、TG、LDL-C水平。王振裕等[22]用清血消脂片(大黄、蒲黄、姜黄、炒白术、石菖蒲、泽泻、茵陈蒿等)治疗高脂血100例，结果清血消脂片对TG降低和HDL-C的升高作用明显。王卫霞等[23]检索已发表与未发表的相关文献：纳入治疗组服用血脂康，对照组服用他汀类等调脂药治疗高脂血症的随机或半随机对照试验。采用循证医学的方法对文献质量评价和资料分析，结果显示血脂康能降低高脂血症患者的TC、TG和LDL-C水平，升高HDL-C水平，其作用与他汀类药物相似，短期服用血脂康未发现有明显的不良反应。总之，中医药在治疗高脂血症方面有着深厚的临床基础和详实的实验研究，疗效确切，毒副作用小。
       3 讨论
       目前，西医调节脂代谢紊乱常用的药物不仅可以降低甘油三酯和胆固醇水平，而且从总体上降低了心脑血管并发症的发生。但是这些药物本身都具有较为严重的不良反应，如胃肠道反应、神经系统症状、肝肾功能不全、横纹肌溶解症等。西医降脂药还与HAART药物之间存在相互作用，影响HAART疗效。这些问题不能有效解决加重了艾滋病患者的心理负担，也影响到患者服药的依从性，最终使HAART难以达到预期的效果。
       运用中医药对HAART这一副作用进行干预，此类研究目前国内尚未见文献报道。随着临床和实验研究的进展，中医药在治疗艾滋病HAART后高脂血症方面必然会具备更为详实的科学依据。根据高脂血症的病因病机及临床表现特点，中医强调对其治疗应在辨证与辨病的基础上，与HAART联合应用，在不影响HAART疗效的前提下减少脂代谢紊乱的发生。因此，探索合理有效的中医药治疗艾滋病HAART后高脂血症的临床方案，对于改善艾滋病患者的脂代谢紊乱，提高患者的生存质量，增强抗病毒治疗的依从性，实现艾滋病的预防控制目标具有重要的现实意义。
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