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       【摘要】 
       肾主水是中医藏象理论的重要内容之一，最早见于《黄帝内经》。后经过历代医家的阐述，使肾主水理论得到了进一步的丰富和完善。近年来，对肾主水的内涵及其发生机制的研究不再单纯局限于中医理论的阐述，而是注重从中西医之间的相关性以及生物解剖基础的角度来论述肾主水，这也是为肾主水理论寻找科学依据。临床上，基于肾主水的观点，对于水液代谢失衡的疾病也往往从肾论治。
       【关键词】  肾主水; 临床研究; 理论
       “肾主水”作为中医藏象理论的重要内容之一，一直以来都是理论及临床研究的重点，本文仅从以下几方面作一简单综述。
       1 肾主水的内涵
       “肾主水”之说源于《黄帝内经》，如《素问·上古天真论》曰：“肾者主水”。《素问·逆调论》有：“肾者水藏，主津液”。现代各版《中医基础理论》教材对“肾主水”的内涵均有阐述，如“肾主水液，主要是指肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用”[1]。“肾主水，是指肾脏具有主持和调节人体水液输布排泄功能”[2]。“肾主水，是指肾有主持和调节人体水液代谢的作用”[3]。“肾主水，是指肾气主司和调节全身水液代谢的功能”[4]。李奕祺[5]说：“肾主水，广义而言指肾为水藏，有藏精和主持水液代谢的作用”李氏[6]又说：“肾主水指肾主持、调节人体水液化生、输布和排泄的功能。主水是肾的本能，肾主持水液气化的观点与西医对肾脏功能的认识基本相同”。又如王茂泓等[7]认为，《黄帝内经》肾者主水之意，实为肾主五液。欧阳卫华[8]等认为，肾主水是肾藏精功能的体现和延伸。王刚佐等[9]认为，凡人体内生化、分泌、排泄的流通着的液体，皆肾主“水”之列。其中有生理过程所需的精微物质，亦有代谢过程所化的各种废物。徐福松[10]认为，肾主水，为水脏，称之为内肾;肾藏精，主生殖，称之为外肾。内肾主水，相当于西医解剖学中的泌尿系统;外肾主精，相当于西医解剖学中下丘脑-垂体-性腺轴系统和解剖学的外生殖器官。杨海发等[11]提出，肾主水与西医学中肾的泌尿作用相似。中医的肾与西医的肾脏在水液代谢方面有相似之处。
       2 肾主水的作用机制
       “肾主水”这一功能是如何产生的?《素问·水热穴论》云：“肾何以主水?岐伯对曰：肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”有学者认为，据《素问·水热穴论》之论“似可认为‘肾主水’功能是从肾配五行之水推导出来的”[12]。但肾在五行属水，源于“古代祭祀”[13]。而有的学者则提出了截然不同的看法，《中医基础理论》规划七版教材明确提出：“水具有滋润……的特性，肾有……主水功能，故以肾属水。”结合事物和现象的五行归类方法主要是取象比类和推演络绎的特点，故应是先有肾主水之识，后有肾配水的对应关系。因此“肾主水”的发生归纳为水行特性是不确切的。李如辉对肾主水的发生学问题进行研究，认为 “肾主水”出自《内经》的解剖生理学观察，其具体发生途径是以膀胱的解剖生理为基础，以“肾合膀胱”理论为中介，由腑及脏推衍出“肾主水”的功能[14]。李如辉[15]提出：“尽管最终建立起来的肾藏象学说根本不以肾器官的解剖形态学为指归，但其理论的构建却以这一初始解剖概念为起点，舍此，一切都将难以想象。”张登本[16]认为，肾主水的发生是以肾系统大体结构联系的解剖直观为前提，经过长期对水液代谢(尤其以肾为主有关尿液生成)的生理观察，围绕着“癃”“遗溺”“胕肿”病证实践知识的积累和反复的临床验证，在“近取诸身”排尿活动及自身前阴局部结构的体验和认知，借助阴阳、五行哲学理论的参与，形成了“肾者水脏，主津液”的重要理论。基于《黄帝内经》相关原文，孟令军[17]认为肾主水的机理是肾的气化作用不仅为水液代谢的动力之一，而且是维持机体水液平衡的最主要功能，也是肺宣发速降津液、脾转运输布津液的动力之根。易青[18]认为肾具有主持水液的转输、排泄的功能，具体而言，主要通过肾脏的化水、开合和主五液三个方面的功能来实现。
       3 肾主水的临床应用
       在生理状态下，津液的代谢，是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输送到全身，经过代谢后的津液，则变为汗液、尿液和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化，实际上是主宰着整个人津液代谢。肺、脾等内脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化，特别是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢平衡中又起着极其关键的作用，因此，肾主水功能正常，人体内水液代谢正常。而在病理状态下，肾主水功能失常，人体内水液代谢亦处于失调状态，临床多表现为水肿。因此，临床上，水肿的治疗尤其是慢性水肿多从肾主水论治。
       商国强等[19]认为，肾为“先天之本”,肾阳不但履行肾司开阖之职以调节控制水液排泄,同时因肾为元阳、真火,有温煦鼓舞其它脏腑阳气的功能。在病态时,尤其是长期水肿状态时，脾、肾两脏的功能最容易受到损害。依照先辈的启示和长期临床观察，笔者归纳总结出了一个以温补脾肾、化气行水为主要作用的方剂,由附子、干姜、陈皮、砂仁、茯苓、白术、泽泻、车前子8味组成。诸药合用,具有温补脾肾、化气行水的作用,在临床中是行之有效的。当然，在临床繁杂证候群中，因患者体质的个体差异，在处方用量和药味增减上都会有所出入。李文莉等[20]自拟健脾益肾利水汤治疗糖尿病肾性水肿取得了较好的疗效，治疗组40例,显效18例(45% ),有效2例(50% ),无效2例(5% )。对照组40例,显效12例(30% ),有效18例(45% ),无效10例(25% )。治疗组总有效率95%，对照组总有效率75%,两组比较P<0. 01,差异显著,说明应用健脾益肾利水汤治疗糖尿病肾性水肿明显优于口服利尿剂。水肿是多系统、多种疾病里的一个症状，病机复杂，临床治疗重在辨证。杨海燕等[21]总结肾阳虚者可从温补肾阳入手，济生肾气丸和真武汤加减，肾阴虚者可用左归丸加减。于萍[22]阐述水肿病机，肾接受肺通过肃降向下输布的水液和全身流注的水液，通过肾中精气本身的蒸腾气化，把水液中之清者蒸腾返向全身，浊者化为尿液注入膀胱排出体外。如果肾的气化功能失常，则水液停滞体内发为水肿，并附肾阴亏损，脾阳不振则邪水泛滥而水肿的病例，组方中选用山药、枸杞子，山药味甘而涩，补脾肺不足，益肾强阴，宁心益气;枸杞子味甘性平，润肺清肝，滋肾益气，生精助阳。这两味药可兼顾脾肾两家，既滋肾阴而不碍脾胃，又补中阳而不伤肾阴，临床疗效满意。罗试计等[23]在2003～2004年间用瓜蒌瞿麦散治疗糖尿病肾衰阳虚型水肿32例，疗效满意。瓜蒌瞿麦丸出于《金匮要略》消渴病篇,其原文说:“小便不利者,有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。而其条文后面又补充说“以小便利，浮肿温为知”，这正是本方用于治疗脾肾阳虚水肿的典型提示。方中附子温肾阳而化气，全方具有温阳活血、利水降浊作用。吴国庆等[24]采用益气温肾化淤煎治疗糖尿病肾病水肿属脾肾阳虚者21例，方中选用附子辛热以壮肾阳，使水有所主，全方健脾温肾、化瘀行气以利水，取得较好疗效。邝开安等[25]2002～2004年在临床上依据中医药学的基本理论，以辨证论治为原则，采用温阳利水、益气活血为治疗原则，方药以参附汤合真武汤，治疗心功能不全35例，收到甚为理想的疗效。刘健[26]从验案总结水肿迁延日久不愈，必损其肾脏。单纯肾阳虚可从温补肾阳，壮命门之火，使命门火旺，机体气化功能正常，则水液自行随尿液排出体外，而达到消肿之目的，可选用济生肾气丸和真武汤加减。如病至后期，阳损及阴，导致肾阴亦虚，可选用左归丸加泽泻、获菩、冬葵子等药物。王淼源[27]总结经方治疗水肿病七法，提出温肾行水。水气病常因肾阳衰微，阴寒内盛,水气不化，水温泛滥而成，治当温肾阳、利水气，方用真武汤。毕临林等[28]在用中药治疗特发性水肿65例的临床观察中总结出，若患病日久，伤及肾气，则脾肾阳气俱虚，肾阳不足，命门火衰，失于温养，则形寒肢冷，水湿内盛。治以六味地黄汤为基本方，取“阴中求阳”之意;肉桂、附子温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，助肾中之阳气。
       4 问题及展望
       对于《黄帝内经》中肾主水理论内涵及机制的深入探讨，一直都是现代中医基础理论研究的重点之一，很多学者都在努力从现代医学的角度去阐述肾主水理论的内涵和机制。然而传统医学和现代医学毕竟是两个体系，虽然其解剖名称相同，但中医主要是基于“有诸内，必形诸外”的观察研究方法，其观察分析的结果，大大超越了人体解剖学的脏腑范围，因此，中医肾主水的功能并不能等同于西医肾的泌尿作用。要想深入全面研究肾主水理论并用于指导临床治疗，除了借助现代科技和实验手段，最主要的还是基于中医观察和研究人体的方法，着眼于中医学理论体系的特点，这样才能取得理论和临床上有价值的创新和突破。
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