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       【摘要】 
       目的观察参苓白术散加减治疗肾病综合征合并急性肾衰竭的临床疗效。方法将50名病人分为治疗组和对照组，对照组予以低盐优质蛋白饮食、护肾、抗血小板聚集、抗凝、降脂、利尿、免疫抑制及血透等治疗，治疗组在对照组基础上予以参苓白术散加减治疗，观察参苓白术散加减对肾功能恢复、肾病综合征缓解的疗效，以及治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、ALB、TC、TG的改变。　　结果两组治疗后肾功能疗效的比较差异有统计学意义(P<0.05)，肾功能恢复的时间比较差异有统计学意义(P<0.05);两组肾病综合征缓解的疗效比较差异有统计学意义(P<0.05);两组24h尿蛋白定量、BUN、Scr、血清白蛋白(ALB)、血胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论在西医综合措施的基础上加用参苓白术散辨证加减治疗肾病综合征合并急性肾衰竭，能有效恢复肾功能，缩短肾功能恢复的时间，有效改善临床相关指标，促进肾病综合征的缓解。
       【关键词】  参苓白术散; 肾病综合征; 急性肾衰竭
       急性肾衰竭(Acute renal failure， ARF)是肾病综合征(nephrotic syndrom，NS)严重的并发症之一，严重影响NS的缓解与长期预后。经正确处理，肾功能可完全恢复，但也有少数病人预后不佳，发展为慢性肾衰竭，需长期透析替代治疗。因此临床正确及时处理ARF至关重要。2006-01～2009-06，我们共收治肾病综合征并发急性肾衰竭患者50例，其中28例在西医综合治疗的基础上加参苓白术汤加减治疗，而另外有22例采取单纯西医综合治疗，取得较好疗效。现报道如下。
       1 资料与方法
       1.1 临床资料
       1.1.1 诊断标准所有患者均符合以下NS诊断标准: ①24 h尿蛋白≥3.5 g,血白蛋白≤30 g/L，多数有严重水肿及高脂血症。②排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤等继发性疾病，并排除肾前性急性肾衰竭。③符合ARF标准。
       1.1.2 一般资料50份病例系200601～200906在广西中医学院附属瑞康医院肾内科住院的病人，其中治疗组28例，男12例，女16例;年龄在16～41岁，平均(28.7±12.4)岁;微小病变型12例，系膜增生型肾小球肾炎8例，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)3例，IgA肾病5例;20例肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，刷状缘脱失，管腔扩张，腔内可见蛋白管型，肾间质水肿，淋巴及单核细胞浸润，其余8例未见肾小管坏死病理改变，但有肾小管上皮细胞空泡变性、肾间质水肿和小管管型阻塞;对照组22例,其中男12例，女10例;年龄在17～43岁,平均(29.8±13.6)岁;微小病变型8例，FSGS 4例，系膜增生型肾小球肾炎4例，IgA肾病6例，18例合并有肾小管坏死上述病理改变，其余6例有肾小管上皮细胞空泡变性、肾间质水肿和小管管型阻塞;两组在年龄、性别、病理类型各项相比较无显著差异 (P>0.05)。
       1.2 治疗方法 对照组予以低盐优质蛋白饮食、抗血小板聚集、护肾、降脂等治疗，所有的患者均静脉滴注甲泼尼龙(40～60 mg/d )，待水肿减轻后改用等剂量的醋酸泼尼松，如经标量激素治疗后无缓解的患者，可加用环磷酰胺200mg 静脉注射，隔日1 次，总量为150 mg/kg。如水肿明显，予以呋塞米、低分子右旋糖酐、血浆、人血清白蛋白等治疗，如按上述方法利尿效果差的患者，可应用血液透析治疗;当血清白蛋白< 20 g/L 时提示有明显高凝状态，应给予低分子肝素或普通肝素(5 000～12 500 U/d) 皮下注射抗凝;高血压病用氨氯地平、非洛地平、美托洛尔、哌唑嗪降压，在肾功能恢复之前应避免使用ACEI或ARB制剂，治疗过程中密切监测血电解质，避免出现高钾血症。
       对照组在此基础上加用参苓白术散(党参30 g，白术10 g，白茯苓20 g，山药15 g，白扁豆10 g，莲子肉10 g，薏苡仁30 g，缩砂仁6 g，桔梗6 g，甘草6 g)加减，如水肿重，加用泽泻15 g，玉米须30 g;如恶心呕吐，加用法半夏10 g，生姜6片;如血尿明显，加用白茅根30 g;湿热内蕴则去党参、淮山、附片，加滑石18 g，车前子15 g;如高凝状态明显或有瘀血证，则加用水蛭10 g，益母草15 g;低蛋白血症明显则加黄芪30 g，当归10 g;高脂血症明显加山楂、如肾阳虚衰，加用干姜6 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g;如肾功能恢复正常去大黄、附片，加金樱子10 g，芡实10 g，1剂/d，水煎，分2次服，8周为1疗程，治疗过程中密切监测血电解质，如出现高钾血症，则停服中药按常规处理正常后再继续服用。
       1.3 观察指标观察治疗前后24 h尿蛋白定量、肾功能尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)、血清白蛋白(ALB)、血胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)的改变，以及电解质、心电图、凝血功能等安全性指标。
       1.4 疗效判断标准按文献[1]的疗效标准判断。ARF 疗效判定:治愈(血肌酐< 130 μmol/L，好转(血肌酐130～170 μmol/L) 、无效(血肌酐> 170 μmol/L)。NS 的疗效判定:完全缓解(尿蛋白< 0.3 g/d) 、部分缓解(尿蛋白0.3～2.0 g/d) 、无效(尿蛋白> 2.0 g/d) 、恶化(尿蛋白较入院时高) ,判定时间为激素足量治疗6～8 周后,若病变重延长至12 周。
       1.5 统计学分析计量资料以±s表示，各组数值先做方差齐性检验，方差齐者组间比较用t检验，方差不齐者作数据转换变为方差齐再行上述检验;等级资料用Ridit分析。
       2 结果
       2.1 两组患者治疗后肾功能疗效的比较对照组肾功能恢复正常12 例(54. 5 %) ,恢复正常时间(26±18) d。肾功能部分恢复6例(27.3%) ,包括中至重度系膜增生性肾小球肾炎2 例，IgA 肾病4例;4例患者无效转为长期透析(18.2%)，其中包括IgA肾病2例，重度系膜增生性肾炎1例，局灶节段性肾小球硬化1例;治疗组肾功能恢复正常20例(71.4 %) ,恢复正常时间(20±14) d。肾功能部分恢复7例(25%) ,包括中至重度系膜增生性肾小球肾炎1例, 局灶节段性肾小球硬化1例， IgA肾病3例，其中1例IgA肾病无效转为长期透析(3.6%)。经Ridit分析，两组肾功能恢复比例差异有统计学意义(P<0.05);治疗组肾功能恢复时间明显短于对照组。t检验分析表明，差异有统计学意义(P<0.05)。
       2.2 两组患者NS缓解的疗效比较对照组NS完全缓解10例(45.4%) ,部分缓解5例(22.7 %) ,无效3例(13.6%) ,恶化4例(18.3%);治疗组NS完全缓解20例(71.4%) ,部分缓解5例(17.8%) ,无效2例(7.2%) ,恶化1例(3.6%);经Ridit分析，两组NS缓解的疗效差异有统计学意义(P<0.05);对照组达到完全缓解及部分缓解时间(43±16)d，而治疗组达到完全缓解及部分缓解时间(31±12)d，经t检验分析，两组NS缓解时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
       2.3 临床指标改变的比较两组治疗前BUN、Scr、24 h尿蛋白定量、ALB、TC、TG比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间均衡具有可比性;与对照组相比较，BUN、Scr、24 h尿蛋白定量、ALB、TC、TG降低明显， 而ALB增高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表1。
       2.4 副作用 治疗组有7例(25%)出现高钾血症，对照组有6例(27.3%)出现高钾血症，差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者经对症处理后均恢复正常，未影响治疗组中药继续治疗。两组均未见其它副作用。表1 两组治疗前BUN、Scr、24h尿蛋白定量、ALB、TC、TG比较
       3 讨论
       急性肾衰竭是肾病综合征的一常见并发症，常多发于微小病变型和系膜增生型患者，也可见于其它类型如FSGS[2]，其发生的主要机制与大量蛋白尿引起严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低导致有效血容量不足，肾血流灌注量下降，同时因肾间质水肿、蛋白管型堵塞肾小管，致使鲍曼氏囊压力增高，引起肾小球滤过率下降等有关。另外肾毒性药物、肾静脉血栓等因素也参与了ARF的发生。NS合并ARF的治疗措施包括NS和ARF的治疗两方面。除了饮食、抗凝、抗血小板聚集、降脂等对症治疗之外，大量的研究表明，因患者胃肠道水肿，口服药物吸收差，静脉使用甲泼尼龙注射液比口服强的松更有效。而且短期静脉应用白蛋白、血浆等药物提高血浆胶体渗透压，保证肾血流的前提下再应用强有力的利尿剂冲刷肾小管，减轻肾间质的水肿，以及适时血液净化治疗也是肾功能的恢复的关键。
       古代医籍无NS病名记载,根据其临床表现,可将其归属于中医“水肿”范畴。中医学认为，水液代谢与肺脾肾三脏密切相关，“肺主通调水道”“脾主运化”“肾主水”，脾与胃相表里，居于中焦，是气机升降之枢纽，乃“制水之脏”。脾气旺则推动水谷精微四布，产生各种精微物质散布全身，因此脾脏是水液代谢最关键的脏器之一。目前认为，蛋白尿属机体精微物质，正常情况下由脾的运化和升清功能来输布全身，发挥其重要的生理功能，不易大量丢失。我们在临床上观察到，NS并发ARF的患者主要表现为脾虚湿浊上泛之证候，出现恶心呕吐、腹泻及纳差、尿少等症状，其病理乃因脾虚水湿失运，升降失常，谷气不能上升反而下降，导致水谷精微大量外泄，从而出现大量的蛋白尿;另一方面水液不循常道，土不制水，水湿内停，泛滥肌肤，则为水肿，甚者出现胸水、腹水。随着蛋白尿的不断丢失和水肿的逐渐加重，脾气更虚，二者形成一恶性循环，使患者病情进一步恶化。而且脾虚还可导致气虚，气不行血则瘀滞，产生NS的高脂血症和高凝状态。临床上NS并发ARF时NS患者常出现胃肠道水肿，而且又有氮质血症，往往有食欲不振、恶心呕吐、腹泻等症状，这与西医大量蛋白尿是NS低蛋白血症、高脂血症、水肿的病理生理基础是相符合的。因此我们认为脾虚湿浊内盛是NS并发ARF时患者的主要病理，这与河南中医学院张琳琪教授对本病的观点是一致的[3]。结合朱丹溪“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”的论述，我们将参苓白术散加减用于治疗NS合并ARF。
       参苓白术散源出于《太平惠民和局方》，是治疗脾胃气虚的代表方剂。方中党参、山药益气健脾;白术苦温健脾燥湿;佐以茯苓、扁豆、薏苡仁、甘草渗湿健脾，少加桔梗通降肺气以通调水道,全方则有健脾益气除湿之功效。我们的研究结果表明，在西医综合措施的基础上加用参苓白术散辨证加减，患者的恶心呕吐、腹泻等症状得以较快纠正，而且食欲增加，肾功能的恢复正常的比率高于单纯西医治疗，而且患者的肾功能恢复时间明显缩短;另一方面还有助于NS患者的长期缓解，提示参苓白术散能安全有效治疗NS并发ARF的患者。目前对于我们在临床上应用中药治疗ARF患者最担心的问题是高钾血症的发生，但是我们的观察这一组患者并没有出现高钾血症，提示使用参苓白术散是安全的，值得临床广泛推广。
       【参考文献】
         　[1] 陈灏珠. 实用内科学，第12 版[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:2069.
       
       [2] 郑法雷,章友康,陈香美,等. 肾脏病临床与进展[M]. 北京:人民军医出版社,2006 :69.
       
       [3] 郭伟杰,张琳琪.张琳琪教授从脾胃论治肾病综合征的经验[J]. 光明中医,2009,24(6)：1025.