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       【摘要】 
       目的观察中医辨证序贯结肠透析疗法治疗慢性肾功能不全的临床疗效。方法采用随机对照试验方法，分对照组与治疗组，观察中医辨证序贯结肠透析疗法治疗慢性肾功能不全的临床疗效。结果治疗组与对照组在疗效上存在显著差异，前者优于后者。结论中医辨证序贯结肠透析疗法治疗慢性肾功能不全疗效确切，可延缓慢性肾衰竭进展,推迟尿毒症发生。
       【关键词】  中医辨证; 序贯结肠透析; 慢性肾功能不全
       非透析疗法对慢性肾衰竭早中期的防治作用越来越受到重视,对轻、中度慢性肾衰竭患者及时进行治疗,可延缓慢性肾衰竭进展,推迟尿毒症的发生[1]。在我国透析及肾移植尚不普及,加之我国人口众多,经济发展又很不平衡,在慢性肾衰竭的早中期中医中药透析疗法有着非常广阔的应用前景,可部分替代血液透析疗法,降低治疗费用,便于基层使用。结肠透析疗法作为一种延缓慢性肾衰竭的有效的辅助治疗方法，目前应用及临床研究方面呈现百家争鸣的状况。我们根据海南省地处热带地区，由于气候、饮食、生活习惯的差异所致慢性肾衰患者在中医证候方面的特异性，自拟结肠透析方对慢性肾衰竭患者进行中医辨证序贯结肠透析治疗，有效地延缓了慢性肾衰患者病程的进展。现报道如下。
       1 资料与方法
       1.1 纳入标准 根据《肾脏病学》关于慢性肾功能不全的诊断和分期标准[2],将血肌酐(SCr)在178～707μmol/L，GFR在10～50 ml/min作为纳入标准。
       1.2 中医证候诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定如下:①气虚证:主症神疲乏力,少气懒言,易自汗,舌胖有齿痕,脉细无力;②血虚证:主症面色苍黄,唇甲色淡,经少色淡,舌胖质淡;③阴虚证:主症怕热汗出或有盗汗,手足心热或五心烦热,舌瘦红而裂,脉细数;④阳虚证:主症畏寒肢冷,腰膝怕冷,面足浮肿,夜尿频多,舌胖苔白,脉沉细缓;⑤血瘀证:主症定位刺痛,夜间加重,口唇紫暗,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩或细涩;⑥痰湿证:主症胸闷脘痞,纳呆呕恶,形体肥胖,全身困倦,头胀肢沉,舌苔厚腻。
       1.3 排除标准①严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病,精神病患者;②严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱、严重高血压;③严重内痔、肛管黏膜炎症、水肿及有活动性出血者;④肠道内恶性肿瘤;⑤结肠和/或直肠术后1个月内的患者;⑥人工肛门的患者;⑦小于18岁或大于75岁者;⑧妊娠或哺乳期妇女。
       我院住院患者中符合以上标准的60例慢性肾衰患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组年龄17～64岁，平均42.5岁,病程18～24个月;对照组年龄19～65岁,平均43.2岁,病程16～22个月。两组人口学特征及治疗前临床资料经统计学分析无显著性差异，具有可比性。
       2 治疗方法
       2.1 基础治疗两组患者均采用:①低盐优质低蛋白饮食+必需氨基酸,蛋白质摄入量每天给予0.8 g/kg,主要为优质动物蛋白;②及时纠正酸碱失衡及水与电解质紊乱;③积极控制血压在125/75～135/85 mmHg;④有心、脑血管并发症或合并症者,及时给予对症处理;⑤积极纠正贫血:皮下注射人重组红细胞生成素6 000 U/周,并补充铁剂、叶酸、VitB12等造血原料。治疗前及疗程后,检测血清中BUN，Scr，UA，CO2结合力的水平等指标的变化。
       2.2 治疗组采用中医辨证序贯结肠透析疗法(结肠透析利用广州市今健医疗器械有限公司生产的JS-308结肠透析机进行)。
       2.2.1 肠道清洗根据病人耐受程度,选择适当压力进行全结肠灌注, 用水10～20 L,大约持续1～2 h,直至肠道清洁无粪便排出。
       2.2.2 结肠透析将碳酸盐透析液(A液250ml和B液460ml)加纯净水至8000ml稀释成结肠透析液放入离子水恒温导入装置，启动电源，将透析液加温至38～40℃，设定透析参数，时间30 min，进行结肠透析。根据患者的耐受程度决定透析液在肠道内的停留时间,需时约两小时左右。
       2.2.3 中药保留灌肠 当进行完结肠透析后，要尽量排空肠内透析液，为中药保留灌肠的长时间保留提供良好的条件。以正虚为纲,邪实为目,把早中期慢性肾功能衰竭按中医辨证分型分为脾肾阳虚、脾肾阴虚、湿阻血瘀等型。根据分型选用自拟结肠透析基本方：大黄50 g，蒲公英25 g， 煅牡蛎30 g， 红藤15 g，水蛭15 g。脾肾阳虚加附子15 g;脾肾阴虚加太子参15 g;湿阻血瘀加败酱草20 g。煎成100 ml进行肠道内保留灌肠,保留时间尽可能延长，每次治疗需2～3 h，2～3次/周。
       2.3 对照组采用口服包醛氧化淀粉10g(1包)/次，3次/d。以上各组疗程均为8周。
       3 疗效观察
       3.1 疗效评价标准参照<<中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则>>制定。
       3.1.1 显效①临床症状积分减少≥60%;②Scr降低≥20%
       3.1.2 有效①临床症状积分减少≥3%;②Scr降低≥10%。
       3.1.3 稳定①临床症状有所改善,积分减少<30%;②Scr未增加,或降低<10%。
       3.1.4 无效①临床症状无减轻或加重;②Scr增加。
       3.2 统计学方法计量资料用±s表示,组间计量资料的比较用t检验,计数资料的比较用χ2检验,P<0. 05。
       3.3 结果 治疗组多数在1周后恶心、呕吐、腹胀症状明显减轻，两周后消失，4周后BUN、SCr下降，其证候疗效、慢性肾衰及BUN、SCr指标见表1～4。表1 两组患者证候疗效比较　表2 两组患者慢性肾衰疗效比较　表3 两组治疗前后 BUN 比较表4 两组间患者治疗前后SCr比较
       4 讨论
       本研究采用随机分组对照的观察方法，共观察慢性肾功能衰竭患者60 例，治疗组与对照组各30例。结果显示两组在慢性肾功能衰竭疗效及中医证候疗效方面均存在明显差异;两组治疗后血肌酐疗效比较，治疗组组内比较P<0.05，有显著性差异，对照组组内比较P>0.05，无显著性差异，两组组间比较P<0.05,有显著性差异。两组治疗后尿素氮疗效比较，试验组组内比较P<0.05，有显著性差异，对照组组内比较P>0.05，无显著性差异，两组组间比较P>0.05,无显著性差异。结果表明，我们自拟结肠透析方对慢性肾衰竭患者进行中医辨证序贯结肠透析治疗效果优于口服包醛氧化淀粉。
       慢性肾功能衰竭(CRF)是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆转的肾衰，CRF是各种肾脏疾病进行性发展的最终结局，治疗困难,预后极差,如何延缓CRF的进展是科研及临床治疗的难题。随着全球人口老龄化的进程,慢性肾脏病发病率显著上升。据美国调查, 20岁以上人群患病率为11%,我国大城市中老年人群患病率为18. 7%。目前中国接受血液透析治疗1年约需医疗费10万元,仅北京、上海两城市每年血液透析的新患者约4000例,仅血液透析一项每年医疗费约为4亿元[4],如此巨大的费用,对中国大多数患者来说都是无法承受的。因费用昂贵，我国有95%的终末期肾衰患者得不到有效医治，大部分患者因经济原因放弃治疗而死亡。因此，如何延缓慢性肾功能衰竭的进展，是当前亟需解决的社会及经济问题。结肠黏膜具有半透膜特性,既有分泌功能又有吸收功能,能有选择地吸收和排泄,而人体每天从肠道排泄的血肌酐、尿素氮比尿液中还多,肾功能下降后机体代谢废物排出障碍,特别是血肌酐、尿素氮分泌至肠腔内的含量明显增高,此为结肠透析治疗肾功能衰竭提供了理论依据。我们用中药辨证序贯结肠透析的方法治疗慢性肾功能衰竭患者，取得了满意的效果。我们采用的利用结肠透析机进行中医辨证序贯结肠透析与过去传统的结肠透析方法有所不同:①传统药物保留灌肠方式简单,给药深度浅,透析面积小,透析量少,保留时间短,临床应用疗效欠佳;而结肠透析机一改以前传统灌肠只能到达直肠段或乙状结肠段的缺点,使透析液能进入肠腔较深位置,并能对注入药液进行加温,注入药液流速快、容量大、充分扩大了结肠黏膜的可透析面积,使体内有毒溶质及时通过结肠黏膜排出体外,并较好地调节机体水电解质和酸碱平衡。②传统药物保留灌肠疗法由于在给药前没有将满布在大肠内的硬结粪便和肠黏膜表面的干固附着层清除掉(或清除不干净),造成药液被肠道内的大量脏物所阻滞,又无法很好透过肠黏膜,因而疗效不能充分发挥;而结肠透析机能够在治疗的同时进行全结肠的灌洗,这样完全彻底清洗了结肠内的粪便及排泄物,减少了结肠黏膜对肠内有毒物的重吸收,减轻了肾脏的负担。经清洗和透析后的肠道清洁度好,灌入中药可达降结肠,扩大肠黏膜与药物的接触面积,具有半透膜特性的肠黏膜,使药物容易保留和吸收;③采用中医辨证进行保留灌肠,利用肠黏膜的吸收功能，将中药进行吸附，实行中西医结合，调节机体内环境。
       总之，中医辨证序贯结肠透析治疗早期慢性肾功能衰竭有一定疗效。适用于轻、中度氮质血症的患者及不宜进行腹膜透析和血液透析的患者。该方法简单实用，费用低，安全性高，且无明显副作用，不失为一种安全有效的方法。
       【参考文献】
         　　[1] 林善锬.当代肾脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001：771.
       
       [2] 王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1997：1385.
       
       [3] 中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药临床研究指导原则.第2辑[S].北京:中国医药科技出版社,2002：163.
       
       [4] 陈香美,章友康.积极宣传世界肾脏病日,唤起全社会对慢性肾脏病的重视[J].中华肾脏病杂志, 2006, 22(2):65.