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       【关键词】  外展架; 肱骨干骨折骨不连; 植骨术
       近几年来,随着医疗技术水平的飞速发展,骨科诊疗水平也不断得到了相应提高,但在治疗骨折患者中,骨不连仍然是骨科医生存在的难题之一,我院自200305～200810共治疗肱骨干骨折骨不连患者35例,均系用切开复位内固定加植骨术后外展架固定,取得了良好的效果。具体分析如下。
       1 临床资料
       资料:本组35例中男20例,女15例,年龄21～56岁,病史最短8个月，最长3年。其中单纯小夹板及石膏固定共11例,普通钢板断裂6例,钢板松动8例,髓内针内固定断端吸收3例,ender"s 钉固定后ender"s针弯曲骨折端成角,骨不连2例,单纯螺钉及钢丝捆扎致骨不连5例。骨不连部位：肱骨上1/3段 8例,中1/3段12例,下1/3段15例。
       骨不连的诊断标准：1995年美国FDA将骨不连定义为“损伤和骨折后至少6个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月”，但这个标准并不适用于每一处骨折，长骨干部骨折愈合需要较长的时间。临床上主要通过X线检查并结合临床症状来确诊：①症状和体征：骨折端有异常活动，疼痛，畸形与肌肉萎缩，负重功能丧失和骨折传导音降低。②典型的骨不连X线特征骨折端有间隙;骨折端硬化,骨折面光骨清晰;骨髓腔封闭;骨质疏松;骨痂音无骨小梁形成;假关节。
       骨不连的愈合标准：①X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线; ②局部无压痛，无纵向叩击痛; ③局部无异常活动;④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg重物达1 min，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30步。连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。②④两项检查必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。
       治疗方法及结果：本组病例中均在臂丛麻醉下,行上臂前外侧及后侧切口,显露骨折端,术中尽量少剥离骨折处软组织,对有桡神经损伤者探查神经，如有内固定物,则先取出内固定物,摘除骨折端的瘢痕及硬化骨痂,打通髓腔 ,修整骨折端后予以复位,并用6或7孔加压钢板螺钉固定,螺丝钉一定要穿出对侧骨皮质1～2丝,然后在骨折断端上下凿槽,根据骨折端情况取适量自体髂骨行嵌入式植骨,多余髂骨修剪成骨条,植入骨折周围，缝合切口。术后石膏托外固定,待伤口折线后,更换石膏托为超肩U型石膏外展架固定,使患肢上臂趋于水平外展位,肩关节外展90。,肘关节屈曲90。,尽量使拇指指鼻尖,最后将上臂,前臂用皮带固定在外展架上。并嘱患者适当行伤肢功能锻炼,预防肌肉萎缩，术后4～6周拆除石膏及外展架，同时嘱患者进行主动和被动功能锻炼。患者一般在术后2～8个月均可获得临床愈合。
       2 讨论
       对肱骨干骨不连的患者治疗中，我院一般均采用重新内固定加植骨术，术中取出不合适的内固定,内固定治疗可以达到解剖复位，正确使用可以缩短愈合时间并减少邻近关节僵硬。但手术本身也可以增加组织损伤，骨膜的剥离使本来就已缺血的骨端又失去了骨膜而来的部分血运，尤其是那种为获得较好的显露而过于广泛剥离骨膜和周围的软组织。应当强调手术的操作质量，尽量减少不必要的显露，除骨断端2～3的范围内，其他部分只要推开骨干周径的1/2即可，钢板固定钻骨孔时对侧的保护通过限制钻头的长度来完成，不必在对侧的保护,可通过限制钻头的长度来完成，不必在对侧放置一金属物，以减少组织的剥离，粉碎性骨折块尽可能不要使其完全游离，保留一定的血供[1]。注意将骨折端硬化骨修整干净，至髓腔再通和出现新鲜骨面，重新内固定要确定可靠，保证骨折端紧密对合或经自体骨达到有效连接。术后更要强调辅以坚强外固定,如外展架及石膏等[2]。由此来达到骨折愈合。
       肱骨干骨折骨不连发生，部分可能是由于石膏、夹板或者外固定很难控制其活动之故。牵引,重叠,软组织嵌入或者骨缺失造成骨折端分离，粉碎性骨折造成血供受损，在治疗时,必须考虑骨不连的种类和病人的年龄及一般状况等。但是大多数病人手术切开内固定失败及术后处理失误是其主要原因[3]。内固定使用不当必然会伴随骨折愈合障碍,如骨折对位不良,延迟愈合,畸形愈合和不愈合等并发症。术后患肢未加外固定或过早的拆除外固定、不当的功能锻炼,亦可造成钢板疲劳断裂,螺钉松动，骨折端假活动致骨不连等。因此不仅要有坚强的内固定，还要牢固的外固定。
       我们分析了肱骨干骨折骨不连的原因及治疗方法之后，深深体会到外展架使用的必要性，其优点是：①上臂外展位固定，能将伤肢抬高，消除伤肢远端淤血，改善伤肢血液循环，伤肢固定治疗时间缩短。②上臂外展位固定，固定期间伤肢各部位功能锻炼不受影响，防止肌肉萎缩，骨质疏松，肩关节粘连，伤肢功能恢复好，时间缩短，病人能早日返回工作岗位。③术后早期使用外展架固定患肢，减少骨折断端的剪式应力，防止造成骨折端旋转，成角及间隙形成，在保持骨折断端稳定的情况下促进骨断端血管的长入和促进骨痂形成，使骨不连能够早期愈合。④术后使用外展架，并正确指导患者进行功能 锻炼，能够避免出现内植物的变形，断裂或肌萎缩，关节僵硬等现象。⑤我院使用的外展支架是用铝合金材料制成，取材方便，成本低廉，不会明显增加病人经济负担，病人容易接受。
       肱骨干骨折骨不连术后外展架使用的同时，肩关节的功能锻炼不容忽视：①被动活动，早期进行有利于保持关节的正常活动幅度，预防粘连和挛缩，增强本体感觉，保持肌肉伸缩度并为主动活动作准备，肩关节被动活动要点包括做各个方面运动要缓慢平稳地进行，逐步扩大活动范围，避免冲击性动作;活动应保持在无痛范围内，一旦出现疼痛立即停止;活动时应保持近侧肢体和躯干稳定，然后扶持远侧肢体进行活动。②主动活动：内容和时间 结合病人实际情况进行。③抗阻运动：力量由小变大。④自动活动：是很重要的一环，是患者走向康复的标志。
       综上所述,以往在手术后的小夹板外固定或石膏外固定,易出现断端的再移位以及造成功能的障碍,使其出现骨折延迟愈合或不愈合,因而导致肩关节的功能障碍,肩部组织萎缩,关节粘连,肌肉废旧性萎缩以及神经功能不良等现象,给患者造成了很大痛苦。我们根据多年临床经验,利用安全,固定可靠结构简单,符合生物力学原理的外展固定架,体现了动静结合,固定患者既不妨碍肢体活动,又消除了肢体断端的剪力作用,使骨折愈合与功能恢复齐头并进，获得患者痛苦少而骨折愈合快的效果。
       【参考文献】
         　　[1] 王亦璁.骨与关节损伤，第3版[M].北京：人民卫生出版社，2002： 564.
       
       [2] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京：人民军医出版社，2004：46.
       
       [3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学，第9版[M].济南：山东科学技术出版社，2001：2556.