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       【摘要】 
       中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病耐药情况十分突出，已成为一个社会公共卫生问题。肺结核属于中医“肺痨”范畴，以往研究表明，中医药治疗耐药肺结核具有提高机体免疫力，改善肺结核中毒症状，提高化疗药物疗效、减轻毒副反应等作用，文章就中医药治疗耐药肺结核的进展作以综述。
       【关键词】  中医药; 耐药; 肺结核; 综述
       耐药结核包括单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、全耐药等。耐药性结核的产生主要由于患者的治疗缺乏规范及对现有西医化疗药物的副作用不能耐受而中断治疗，导致治疗不彻底，结核菌对药物产生耐药。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，耐多药的初始耐药率为7.6%，获得性耐药率为17.1%，总耐多药率10.7%[1]，已成为一个社会公共卫生问题，给社会和家庭带来了沉重的负担。肺结核属于中医“肺痨”范畴，既往研究表明，中医药治疗耐药肺结核具有提高机体免疫、改善肺结核中毒症状、减毒增效等作用，本文就中医药治疗耐药肺结核的进展作以综述。
       1 辨病论治中药组方配伍原则
       ①扶正固本：以滋阴、养阳、益气、补血之品培元固本，扶正祛邪，增强机体抗病能力和免疫功能。②抑菌祛邪：在辨证施治的前提下，选择据现代药理研究证实有抑制结核菌作用的中药配伍组合，拟增强化疗药物的抗结核菌效果。③培土生金：遵循五行学说生克制化的原理，通过健补脾胃使津液(营养物质)充分输布于肺，肺脉得以濡养，则根本以固。④滋养肝肾：以保肝益肾类中药拮抗、防治化疗药物的毒副反应(肝损害、眩晕、耳鸣等)，亦吻合金水相生之理，消除木火刑金之弊。⑤活血化淤：针对“久病多瘀”“久病入络”，适当选用一定数量的活血化瘀类中药，以改善微循环，抑制纤维增生，利于药物渗透，促进病变吸收，空洞闭合。邵长荣教授根据复治、耐药肺结核患者存在大量纤维增殖和干酪样坏死，病变局部淋巴血管破坏、循环不良等特点，在原有的清肺泻火药物基础上大胆加入活血化瘀药，使这些患者不仅痰菌转阴，多年的空洞也得以闭合。因此，提出并制定了“清肺、杀虫、行淤”的肺结核治疗原则，拟方芩部丹(黄芩、百部、丹参等组成)治疗纤维空洞型、痰菌反复阳性肺结核患者110例，连续用药1年以上，患者症状普遍好转，胸片报告吸收30例，痰菌阴转率34.5%[2]。
       2 药物治疗
       2.1 中药复方林存智等[3]用中药肺腑汤(沙参、天冬、麦冬、山药、黄芪、熟地、茯苓、阿胶、炙甘草等组成)治疗耐药性肺结核病患者80例，分成治疗组和对照组。两组患者均给予3HREZ(S)/ 6HRE，治疗组40例，每日1剂中药肺腑汤剂，分2次给药;对照组40例只给予口服抗结核药物治疗，疗程均为1个月。治疗组痰涂片和痰结核分枝杆菌培养的阴转、病灶吸收好转、血沉恢复正常与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);外周血中T淋巴细胞亚群变化治疗前、后比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。表明中药肺腑汤可以改善耐药肺结核病患者免疫状况，促进临床症状的改善。
       肖洁[4]将106例耐多药肺结核患者分为治疗组和对照组各53例。治疗组予化疗方案同时服中药保真汤加减，对照组单用化疗方案。两组疗程均为18个月。保真汤加减(丹参、白术、黄芪、茯苓、麦冬、赤芍、白芍、知母、黄柏、五味子、柴胡、地骨皮、甘草、陈皮、白及、百合组成)，治疗3个月末治疗组痰菌阴转率为67.9%(36/53)，对照组为45.8%(24/53)。治疗6个月末治疗组痰菌阴转率为79.2%(42/53)，对照组为60.3%(32/53)。疗程结束时治疗组痰菌阴转率为90.6%(48/53)，对照组为73.6%(39/53)。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为86.8%，对照组为66.0%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。疗程结束时，治疗组空洞闭合50.9%(27/53)，对照组35.8%(19/53)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。临床症状如发热、咳嗽、咳痰、盗汗、手足心热改善者，治疗组66.0%(35/53)，对照组41.5%(22/53)，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。
       林文锋[5]采用中西医结合治疗24例难治性肺结核，中药治疗组用中药治疗，基本方为党参、知母、龟板、黄芪、白术、百部、黄芩、沙参。同时用西药抗结核并给予胸腺肽注射液调节免疫，1个月为一疗程，连续治疗2～3个疗程。对照组单用西药抗结核及调节免疫治疗。结果，治疗组有效22例(91.7%)，无效2例(8.3%)。对照组有效11例(68.7%)，无效5例(31.3%)。两组有效率比较有显著性差异(P<0.05)。
       2.2 中成药张瑞梅等[6]采用中成药肺泰胶囊(苦荬菜、黄芩、百部、枇杷叶、栝楼、川贝母、北沙参、太子参等)配合西药治疗本病115例，并设对照组对比。对照组强化期至少5种，巩固期至少3种，主要药物为百生肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星，丁胺卡那霉素等，疗程24个月。治疗组肺泰胶囊5粒/次，3次/d，疗程同对照组。结果显示，治疗组在症状改善的速度、病灶吸收、空洞关闭、痰菌阴转率方面明显优于对照组，两组比较有显著性差异。表明肺泰胶囊对本病有抗耐药性结核杆痰菌，促进病灶吸收和空洞闭合，提高免疫功能，加快改善结核中毒症状的作用。
       王群[7]临床观察抗结核化疗加结核灵片(从大戟狼毒中提纯而得)治疗耐多药肺结核的疗效。选择90例耐多药肺结核患者，随机分为观察组、对照组各45例，两组均用同一抗结核化疗方案2DL1321TH加左氧氟沙星/7DL1321TH，观察组加结核灵片口服，4片/次，3次/ d。结果显示，疗程结束时，观察组总有效率为88.8%，对照组总有效率为71.1%，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。表明结核灵片联合化疗能够提高耐多药肺结核疗效，效果优于单纯化疗。
       秦俊莲等[8]抗痨颗粒治疗慢性纤维空洞型肺结核107例。抗痨颗粒(白及、百部、川贝母、三七、薏苡仁、大戟)，2次/d，每次1包(15 g)，开水冲服，30d 为1个疗程，连服3个疗程。多耐菌株(耐多药者)为51例，多耐菌株患者痰菌转阴率为90.20%。
       陈金山[9]观察自拟中药抗痨扶正胶囊(由青蒿叶、鳖甲、地骨皮、乌梅、紫菀、百部、功劳叶、党参、焦白术、全当归、淮山药、山茱萸、女贞子组成)辅助治疗耐多药肺结核近期疗效。治疗组22例，予抗痨扶正胶囊，1次6粒，2次/d。对照组21例，予单纯西药治疗。两组均用2DL2Z3E3S3/6DL2E方案化疗。结果，治疗组痰菌转阴21例(其中治疗2个月转阴14例、3个月转阴4例、6个月转阴3例)，未转阴1例;对照组21例，痰菌转阴14例(分别为11例、2例和1例)，未转阴7例，两组比较差异有显著性(P<0.05)。治疗组病灶好转(明显吸收+吸收)21例，不变1例;对照组好转13例，不变6例，恶化2例;治疗组空洞12例，闭合10例，缩小1例，不变1例;对照组空洞11例，闭合4例，缩小3例，不变2例，扩大2例;两组比较差异有显著性(P<0.05)。两组患者不良反应情况ALT一过性偏高：治疗组1例，对照组3例;胃肠道不良反应：治疗组3例，对照组9例，两组不良反应情况比较，差异有显著性(P<0.05)。
       2.3 其他
       田红等[10]隔蒜灸治疗复治耐多药肺结核64例的临床观察。对照组单纯采用抗结核药物治疗;治疗组加用隔蒜灸治疗，取穴肺俞、膏肓、身柱3穴，采用隔蒜灸，每穴灸3壮，每壮含甲级纯艾绒250 mg，每天1次，灸5 d停2 d，疗程12周。隔蒜灸治疗4周后，痰菌培养转阴、血清IFN-γ、IL-12恢复正常、胸部CT病灶吸收好转的差异无统计学意义;8周后血清IFN-γ、IL-12恢复正常的差异有统计学意义;12周后痰培养转阴、血清IFN-γ、IL-12恢复正常、胸部CT病灶吸收好转的差异有统计学意义。认为采用中西医结合治疗，调节机体免疫状态，提高血清中诱导IFN-γ产生的IL-12和IFN-γ水平，加强巨噬细胞在细胞免疫防御机制中的作用，与抗结核药物产生协同作用。
       3 体外研究
       李建国等[11]观察抗痨颗粒对H37Rv、耐多药结核菌体外抑制作用。通过不同工艺(A：醇提;B：部分醇提部分水提合并;C：先用醇提后用水提;D：水提)提取抗痨颗粒药液(浓度为170 g·L-1 )，然后进行梯度稀释，并分别加入12B培养液中，最终浓度为：85，42.5，21.3，10.6和42.5，21.25，10.6，5.13 g·L-1 (每个12B培基含4 ml培液)。设空白对照组和异烟肼0.1 mg·L-1 。结果表明，A醇提工艺对H37Rv体外抗菌药敏实验证明，该药具有抑制结核杆菌的作用，最低抑菌浓度为21.3 g·L-1 ，与异烟肼相比结果相同。对MDR-TB具有显著的抗菌作用，最低抑菌浓度为21.15 g·L-1 ，而对照药异烟肼无抑菌作用。
       刘婷婷等[12]研究肺痨康(蒸百部、白及、天冬、川贝、紫河车等组成)对耐多药结核分枝杆菌抑菌的效力。肺痨康水煎液进行梯度稀释，终浓度为每毫升100，50，25，12.5，6.35，3.125 mg，无菌条件下加入到苏通氏培养基内，每支加0.2 ml。阳性对照药物为利福平，浓度为每毫升500，250，125，62.5，31.25，15.62 μg。结果表明，肺痨康在高剂量和中剂量时对H37Rv、耐RFP 、耐RFP+INH有较好的抗结核作用，特别是对常见的耐药结核菌有较好的抑菌效果。但值得注意的是，肺痨康对耐RFP+INH的抑菌作用不随着药物的浓度增高而增加，含25 mg/ml和50 mg/ml浓度的培养基上反见耐药菌生长，而化疗药物随浓度增高抑或杀菌效果越好，说明肺痨康对耐RFP+INH菌的体外作用具有双向性。
       4 展望
       通过长期临床实践，祖国医学对结核病的治疗积累了丰富的经验，确立了“补虚以复其元，杀虫以绝其根”的治疗法则。中医药在培元固本等方面独具优势，具有扶正固本以增强机体抗病能力、调节免疫功能，增强机体自然修复能力;标本兼治迅速消除结核病常见症状;拮抗、防治化疗药物的毒副反应(肝、肾损害等)。由于目前研究发现，中药只能抑制结核菌生长，没有杀菌作用，故中医对结核病的治疗，不宜单独使用中药(症状改善或消失，绝不意味着结核病的痊愈)。将中医辨病论治及辨证施治与西医诊断治疗结合，取长补短，既可调整机体的机能状态，又可延缓耐药性的产生，将成为治疗肺结核的理想途径。
       目前，中医药治疗耐药肺结核虽取得了一定的成果，但一直缺乏大规模、多中心的临床研究，使得现有的成果难以得到推广和应用，尚不能得到广泛的认可。随着国家对中医药在传染病领域投入的不断加强，及国家“十一五”传染病重大科技专项肺结核项目的启动，为开展中医药治疗肺结核研究提供了良好的契机。由上海中医药大学附属龙华医院牵头，联合全国多家结核病专业医疗单位，共同承担国家“十一五”传染病重大科技专项之“耐药肺结核中医药治疗方案研究”的多中心、随机对照临床试验，以期中医药能在治疗耐药肺结核治疗方面取得大的突破。
       【参考文献】
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