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       【关键词】  活用古方; 临证经验
       北京中医药大学国家重点方剂学学科带头人谢鸣教授，早年曾伺诊于安徽地方名医吴界生先生而入门中医，本科毕业后一直师从我国著名中医学家、国医大师王绵之教授并得其真传。谢教授在主持学科教学及科研工作的同时，长期坚持临床近35年，其广收博采，探新发微，在中医内、妇及儿科病的治疗方面积累了丰富的经验，以辨证细微、立法严谨、活用古方、用药精巧为其临证特点。笔者作为“访问学者”有幸侍诊于导师一年，通过随师习诊抄方，直接感受到导师方药运用之精专和治疾愈病之疗效。现从随诊验案中列举数则以飧读者。
       1 咳嗽
       男，45岁，于2009-03-14就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感，3周前因感冒后咳嗽，先后自服中药感冒药、西药抗生素，咳嗽未减，反复不愈。刻下症见：咳嗽有痰，夜间咳重，咽喉不利，体乏汗出，面色白，形体肥胖，舌嫩红而暗，苔薄白，脉浮缓但关尺弱。中医诊断：咳嗽，辨证为风邪袭表，营卫不和，痰阻肺系。治法：调和营卫，疏风畅肺，佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方：桂枝10 g，杭白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大枣3 g，前胡9 g，桔梗6 g，防风6 g，旋覆花9 g(包煎)，桑白皮9 g，净蝉衣5 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       2009-03-21二诊。服药后，咳止痰减，汗出明显减少，舌苔同上，脉左微弦、右濡弱，上方去桑白皮，加京赤芍9 g，云茯苓9 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       2009-03-28三诊，服药后，诸症消失，舌体偏大，边有齿印，苔薄微腻，脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后，从健脾益气助肺，调和营卫固表，兼疏肺畅络立法。处方：炙黄芪45 g，防风28 g，炒白术35 g，桂枝28 g，杭白芍28 g，炙甘草25 g，桔梗25 g，连翘25 g，净蝉衣18 g，制僵蚕20 g，大枣20 g。上11味，依法制，研极细末，分装0号胶囊，日2次，每次4粒，分上、下午，温水送下。
       按：《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”所谓属阳旦汤，即桂枝汤加黄芩方，示产后营伤卫弱，风邪外袭之“郁冒”证可用桂枝汤。本例患者求治时以咳嗽为主诉，但见体弱易感，体乏汗出，舌嫩红，脉浮缓，病延于外感之后，是体弱感邪，营卫不足而失调，肺失宣降而痰阻使然，故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫，解肌散风;舌嫩红是肺经蕴热之象，配伍桑白皮辛凉清肺散风，实为阳旦汤中黄芩之药法;以防风散未尽之风;前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气，止咳化痰;净蝉衣、制僵蚕散风化痰，解痉止咳。因方与证合，故二诊后咳嗽即痊愈。二诊根据脉象左弦右濡，易桑白皮为赤芍和茯苓，是从平肝祛湿加减。最后，结合舌脉体质，治从健脾益气助肺，调和营卫固表，用桂枝汤与玉屏风散合方加味，制丸善后固本。治疗过程中标本次第，井然有序。导师认为，仲景喘家得桂枝汤证治有桂枝汤加厚朴杏子一方，结合个人临床，大凡体弱外感，风痰阻络，久咳不已则有桂枝汤加蝉衣、僵蚕一法。堪值玩味。
       2 妊娠恶阻
       女，30岁，于2009-03-28就诊。主诉恶心呕吐，伴有食欲不振3周。患者之前有自然流产病史。本次妊娠已8周，妊娠4～5周时即开始食欲不振，呕吐恶心时作，症状逐渐加重。刻下症见：食欲不振，恶心呕吐，大便偏干，舌偏红苔薄，脉缓弱。诊断为妊娠恶阻属营卫不足，气血不和，冲胃气逆证。治宜调和营卫，降逆和胃，润肠通便。方以桂枝汤加味。处方：桂枝6 g，杭白芍9 g，炙甘草5 g，生姜2片，大枣3枚，清半夏9 g，苏梗9 g，陈皮9 g，柏子仁9 g，连翘6 g，松子仁9 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分、上下午。每周5剂，停2天，再服5剂。
       2009-04-11二诊，服药后，食欲有增，大便已畅，偶有干呕，唇红，舌红苔薄白，脉弱。治法：健脾理气和胃，养血调冲安胎。处方：党参10 g，炒白术9 g，云茯苓9 g，陈皮9 g，苏梗9 g，当归9 g，炒黄芩6 g，柏子仁9 g，生姜2片，大枣2枚，续断9 g，桑寄生10 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。服5剂，停2天，再服5剂。
       2009-04-25三诊，服药后，干呕消失，便眠均可，但食欲一般，舌红苔薄，脉稍弱。治从滋阴清热，舒肝健胃方向出入，以巩固疗效。上方去当归、柏子仁，加杭白芍9 g，干地黄9 g，生麦芽9 g。连续7剂，服法同上。
       按：《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”其阴脉小弱，乃胎元初结，经血归胞养胎，引起体内阴阳气血不和，冲脉上逆，故用桂枝汤调和气血，安冲降逆。本例患者妊娠后，食欲不振，恶心呕吐，脉缓弱，当属桂枝汤证。一诊治方中用桂枝平冲降逆，芍药养血益阴;姜、枣调养脾胃，甘草健脾和中，是取用桂枝汤调补脾胃助生营卫气血，兼能平冲降逆之功用。清半夏、陈皮和胃降逆、苏梗理气舒郁;柏子仁、松子仁养血润肠通便。投药后食增呕减，效果明显。结合患者既往滑胎史，二诊则易为健脾养胃，调冲安胎法，方中用党参、白术、茯苓、陈皮健脾行滞，姜、枣益营助卫，苏梗理气舒郁，共调脾胃之营卫。舌红、唇红提示胎阻蕴热，故先后用连翘、黄芩清热安胎。冲任根于肾，先后加用续断、桑寄生、白芍、干地黄补养肝肾，调补冲任。前后层次明晰，立法严谨，用药丝丝入扣。导师认为，冲为血海，隶属于阳明。妊娠之时，血气下注养胎，若素体胃弱，运化不及，气血不足，则冲脉失养，最易冲逆犯胃而致呕而不能食，此时会影响冲固任养的功能而引起流产。桂枝汤具有调养脾胃，资助营卫，养血柔肝，安冲和胃之功用，用之最宜。临床根据患者病情进行适当加味，如血弱加地黄、当归;气虚加人参、白术;肝郁可加苏梗、合欢皮;脾滞可加陈皮、广木香;内热加连翘、黄芩;肝肾不足加山药、山茱萸、桑寄生、川续断等，多能获效。
       3 腹痛腹泻
       男，50岁，于2009-05-09就诊，主诉腹痛腹泻十余年。患者十余年前因劳累加饮食不规律而患慢性胃肠炎，经常腹痛腹泻，尤其是每逢转季或遇冷时间必犯，服用多种中西药但效果不显。刻下症见：腹痛，急欲临厕而腹泻，时有腹胀，泛酸恶心，饮水量大但喜温，食欲尚可，小便正常，面色萎黄，舌红苔薄，脉濡二尺弱。中医诊断为腹痛腹泻，辨证为脾胃虚弱，寒湿热互结，升降失常。治法：健脾养胃，调和寒热祛湿，佐和肝。方以半夏泻心汤加减。处方：淡干姜6 g，黄连6 g，黄芩6 g，杭白芍10 g，潞党参10 g，炙甘草5 g，防风5 g，葛根6 g，煅瓦楞子10 g，广陈皮9 g，生姜2 g，大枣2 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       2009-05-16二诊。腹泻已停，脘腹痛胀、泛酸恶心等症明显缓减。饮水量仍大，舌红苔薄，脉滑但二寸及右关弱。上方去葛根加炒白术10 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。服5剂，停2天，再服5剂。
       2009-05-30三诊。大便已能成形，每日1次，但遇天变时则日2-3次，不太成形，无腹痛，食欲尚可。因家属代诉，故无舌脉。治法：健脾升阳，祛湿化滞，佐调肝，缓图其本。处方：炙黄芪40 g，潞党参35 g，白术40 g，茯苓30 g，防风20 g，柴胡20 g，神曲30 g，山楂30 g，黄连25 g，炒枳壳30 g，广陈皮25 g，煨木香20 g，肉蔻25 g，炒鸡内金25 g，全当归25 g，杭白芍30 g。上16味，依法制，研极细末;生姜和大枣各50 g，浓煎取汁，和药末如梧子大。每日2次，每次9 g，分上下、午，开水送。
       按：《金匮要略·呕吐下利病》第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本例患病10年有余，脾胃久病多寒热夹杂，从痛泻每逢转季或遇冷即犯及喜温，但舌红等证情中可征。脾虚肝旺，腹胀而泛酸恶心，系肝气犯胃。脉濡尺弱，当属脾弱停湿。故辨为脾胃虚弱，寒湿热互结。治从健脾养胃，调和寒热祛湿，佐以舒肝。方用半夏泻心汤中淡干姜温脾化湿，黄连、黄芩清热燥湿，合之苦降辛开，升降脾胃;潞党参、炙甘草、大枣健脾养胃;陈皮理气行滞，防风、葛根祛风胜湿，升阳止泻;白芍柔肝缓急，煅瓦楞子制酸止痛。全方调和寒热，祛湿升阳，健脾调肝，两诊后诸症痊愈，寒热湿已除。但脾虚之本仍待根治，故继以健脾升阳，祛湿化滞，调肝暖肾之法，制丸以缓图其本，巩固疗效，以防复发。导师指出，临床杂病久疾，其病机多较复杂，辨治中需兼顾多面，但应有主次，处方应讲究简洁凝炼。本案中初诊治疗以调和寒热，健脾行滞为主，兼行调肝，并未顾及尺弱之脉象，在用药组方上运用寒热苦辛药法的多能特点，也避免了因清热温寒、祛湿行滞法而采用过多药味配伍。三诊时则以健脾助运升阳为核心，佐以养血调肝(白芍、当归)、温肾暖脾(肉蔻、煨木香)善其后。其处方中柴、防与参、芪(寓行于补)，与归、芍(体用兼顾)，与香、蔻(升涩互用)等配伍实蕴含有药味交互多能之药法。
       4 失眠
       男，13岁，于2009-04-25就诊，主诉失眠二十余天。患者20天前因学业紧张开始出现失眠，并逐渐加重。刻下症见：心烦，夜难入寐，尿有热感，常有手足心热，易出汗，喜冷饮，食便尚可，舌偏红尖边有瘀点，脉微数。中医辨证为失眠，辨证为肾阴不足，心火上炎。治法：养阴清心，佐以利水。方以导赤散与六味地黄丸合法出入。处方：干地黄12 g，元参10 g，淡竹叶6 g，木通6 g，粉丹皮9 g，太子参9 g，川石斛9 g，茯神9 g，建泽泻6 g，浮小麦9 g，炙甘草5 g。10剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。服5剂，停2天，再服5剂。
       2009-05-09二诊。上述诸症均消失，脉不数而近和缓。治从健脾养胃舒肝，以巩固疗效。上方去茯神，加紫丹参9 g，生麦芽7 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       按：肾为水脏，主精;心为火脏，主神;心肾协交，水火既济，则精充神安。本例患者心烦，夜难入寐，尿有热感，舌偏红、尖边有瘀点是心火上炎并下移小肠之象;手足心热，脉微数为肾阴不足之象，故证属心火旺而肾水不足，水火不交之失眠。盖导赤散清心滋肾，导热利水，六味地黄丸滋阴清热利浊，此两方相合，则上能清心降火，下能滋养肾阴，兼能通利水道而导热下行，使水旺火降而神能归宅受养，失眠自愈也。方中地黄倍于木通用量，并加川石斛、元参养肾阴清热，重在育阴以制火。心主血脉，心火内结血分而致瘀，故见舌红尖边有瘀点，故用粉丹皮、丹参清心凉血散瘀。茯神安神，浮小麦敛汗。生麦芽养胃舒肝，是调中以斡旋上下，助肾交心之药法。因辨证准确，方药精当，收效明显。导师指出，学用方剂要注意相关方剂药法和方证病机间的联系，一些方剂在药法上表现出功用上的递进关系如左归丸(纯甘壮水)-六味地黄丸(滋养兼清)-知柏地黄丸(滋中降火)-大补阴丸(滋养清降);有些则表现在方证病机的演变关系如麻黄汤(风寒闭表)-大青龙汤(表闭，里始蕴热)-麻杏甘石汤(里热，肺热壅盛)-泻白散(肺热不甚，气阴被伤);或四逆散(肝郁脾滞)-柴芍四君子(肝郁脾虚)-逍遥散(肝郁血虚脾弱)-丹栀逍遥散(肝郁化火，血虚脾弱)等。如能掌握其间的联系，则临证不仅能守规矩而且能达通变，做到方药之间的“串叠裁制”的灵活运用，所谓“出神入化”。
       5 遗尿
       女，5岁，于2009-06-06就诊，主诉遗尿3年。患者属足月顺产，但出生后即尿床不禁，每夜数次，白天睡即遗尿。刻下症见：遗尿频繁，每晚多达5次，睡眠欠实，时有磨牙，面色萎滞，注意力不集中，神情恍惚，活动尚可，唇内无白斑，食便正常。舌苔基本正常，脉稍数左尺弱。中医诊断为遗尿，辨证为心肾两虚，水火不交。治法：补肾养心，协交上下。方以桑螵蛸散加味。处方：桑螵蛸9 g，炙龟板9 g，茯神6 g，炙远志5 g，石菖蒲5 g，生煅龙骨(先煎)各12 g，潞党参9 g，当归6 g，北五味3 g，莲子6 g，炙甘草3 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       2009-06-13二诊。服药后遗尿次数明显减少，白天基本不遗，睡眠较前平稳，舌脉同上。上方去莲子、党参、当归，加炙黄芪10 g，菟丝子9 g，台乌药6 g，益智仁6 g，淮山药10 g，以加强补气温肾缩尿之力。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上下、午。
       2009-06-20三诊。服药后白天己不遗，夜间偶遗1～2次，饮食有增，注意力较前明显集中，大便偏干，舌苔正常，脉左尺弱。守原法，稍事出入，以巩固疗效。处方：桑螵蛸10 g，炙龟板9 g，淮山药12 g，台乌药6 g，益智仁6 g，生黄芪10 g，炙远志4 g，石菖蒲4 g，生鸡内金4g，菟丝子9 g，生煅龙骨(先煎)各10 g，炒杜仲9 g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。
       按：小便的正常排泄，依赖于膀胱、三焦的气化功能，而膀胱、三焦的气化功能与肾、脾、肺等关系密切。本例患儿遗尿不止达多年不愈，神情恍惚，注意力不集中，脉稍数左尺弱为主症，当为心肾两虚。古方桑螵蛸散有补心定志安神，益肾固精缩尿之功，专为心肾两虚之遗尿、白浊及失精证而设。故选用本方稍加北五味、莲子协交心肾，固精缩尿。由于方证对应，药后一周即获显效。盖肾为先天，脾为后天，精气互化而气能固摄，故二诊则乘胜追击，于协交心肾基础上，健补脾肾，故方中加入菟丝子、炙黄芪以填精补气，更用缩泉丸(山药、乌药、益智仁)药法以温肾化气止遗。三诊中加鸡内金、炒杜仲以增其固肾缩尿之力以图本顾标而巩固善后。导师认为，大凡遗泄类疾病的治疗，固肾补脾虽为大法，但宁心调神尤为重要，因神能持摄精液，更况且心神肾精，协交作用，乃为精神平秘。诸如金锁固精丸、桑螵蛸散、镇神锁精丹(《寿世保元》方由人参、茯苓、枣仁、柏子仁、菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、辰砂)等主治遗泄类病证的古方中所含莲子、枣仁、远志、菖蒲、柏子仁、龙骨、牡蛎、五味子等调神药味，即是此等药法之明征。导师经验，根据精气神三者之间的关系，此类病证的治疗多以肾、脾、心三脏为核心，可依病机之侧重，有主次地选配固肾填精、健脾益气、宁心调神三组药味，或佐清火、温阳、舒郁、利浊等，万变不离其宗。
       从上述数则治验中不难看出，导师谙熟中医学理，临证经验丰富，辨证立法精准，组方用药缜密，临床疗效确切，反映了导师在辨证论治方面的娴熟功底，值得后学者体会。