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       【关键词】  关节镜; 围手术期; 康复护理
       膝关节镜手术是一种骨外科微创手术，在诊断、治疗膝关节骨性关节炎方面具有重要的作用。通过腔内镜可直视关节腔内结构的变化、明确病变部位及性质，同时还可在关节镜下处理这些病变的组织，恢复关节正常结构与功能。因此，具有诊断、治疗的双重功能。另外它具有视野开阔、操作方便、诊断明确、创伤小、疼痛轻、皮肤瘢痕小、术后恢复快、卧床及住院时间短等优点，故此大多数病人乐于接受。我科已经成功地为523例膝关节骨性关节炎患者行膝关节镜术,术前术后配合正确有效的康复训练，病人恢复良好。
       1 临床资料
       男252例，女271例，年龄36～78岁，平均56.8岁。左侧294例，右侧218例，双侧11例，病程4～6年，平均4.5年左右，均有不同程度的膝部疼痛，活动受限，关节不稳等表现,部分病人膝关节肿胀。术前常规摄站立位膝关节X线正侧位片及髌骨轴位片，按膝外翻角1～7°为正常(326例)，小于0°为膝内翻(118例)，大于7°为膝外翻(79例)。
       2 手术方法
       关节镜为德国Storz关节镜系统，多采用椎管内麻醉，部分选择了全麻，平卧位，安放气囊止血带[1]，屈膝90°，下垂于床沿，使用大腿固定架，应用生理盐水冲洗和扩张关节。膝关节最常选取髌下外、内侧人口，按髌上囊→髌股关节面→内侧胫股间隙→髁间窝→外侧胫股间隙→后关节囊的顺序探查。镜下手术包括：充血增生的滑膜切除，游离的骨及软骨碎片去除，剥脱的软骨面打磨平整，游离体摘除，退变撕裂的半月板部分切除，严重影响关节活动的骨赘咬除或磨平，软骨下骨钻孔，外侧支持带松解及用大量生理盐水冲洗。一般无症状的骨刺不予处理。术后关节腔内注射透明质酸钠2 ml，局部厚敷料弹力绑带包扎，冰敷。
       3 护理
       3.1 术前护理
       3.1.1 术前心理护理良好的心理状态可以促进和推动机能康复，调动积极的心理因素，主观能动的参与机能康复训练，因此术前我们通过交谈了解病人的心理问题，一方面鼓励病人增强战胜疾病的信心，另一方面向病人介绍治疗方法、康复目的、注意事项，消除顾虑心理，最终使所有患者均以良好的心理状态积极主动配合治疗及康复训练。
       3.1.2 术前常规护理配合医生完善各项实验室检查。训练病人床上大小便，以防止术后因体位不习惯而导致尿潴留及便秘。另外术前还要清除皮肤毛发,清洁术野皮肤，术前30 min常规给予术前用药。
       3.1.3 术前进行康复训练[2]术前进行康复训练可促使股四头肌肌力和膝关节功能恢复，防止术后膝关节功能进一步退化，同时也为术后的功能锻炼作好准备。
       股四头肌等长收缩∶它能刺激肌肉微血管扩张，有利于肌肉组织摄取营养，防止肌肉萎缩，减轻软组织水肿。患者取仰卧位，膝关节静止不动，踝关节保持功能位，作股四头肌收缩，以手掌感到髌骨上下滑动为有效，2次/d，每次30 min。
       直腿抬高∶可仰位、俯卧或侧卧，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节功能位抬腿高度为10～15 cm，保持此姿势5～10分钟，注意患肢髋关节不能外展，以免加重患肢疼痛。
       膝关节主动屈伸锻炼∶患肢下垂在床边，膝下垫一枕头，进行屈伸活动，还可取直位，手扶床头或床尾，由直立位逐渐练习半蹲位，4次/d，10min/次，直至完全蹲下。
       3.2 术后护理
       3.2.1 术后一般护理术后患肢应用厚敷料和弹力绷带加压包扎，松紧度适宜，患肢抬高20～30 cm。注意观察患肢血运情况。术后立即在膝关节两侧持续置冰袋，连敷2 d，可防止膝关节淤血、水肿，从而减轻疼痛。
       3.2.2 术后功能锻炼[3]强调一个“早”字，关节制动4 d,组织学上就可见挛缩征象，损伤的关节固定2周，关节活动度开始下降，因此术后早期康复训练是提高手术疗效的必要手段。一般来说，术后康复训练的重点放在增强肌力、关节活动范围的训练、步态训练以及自理能力的训练。但也应循序渐进，先被动后主动。
       增强肌力锻炼∶手术当日麻醉作用消失后，即开始行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼，以减轻足部水肿，术后第3天开始进行股四头肌等长收缩训练，在不增加疼痛的情况下，可进行各种体位的直腿抬高训练。
       膝关节被动锻炼：术后第3天即将患肢置于CPM机进行被动屈伸锻炼，角度由30°开始，每屈伸一次2 min，2次/d，30～60 min/次，角度每日增加10°，速度不变，当膝关节屈伸达120°时，速度可逐渐加快。
       膝关节主动锻炼∶术后3～5 d，患肢疼痛、肿胀基本消失，可慢慢坐起在床边练习小腿主动抬高，膝关节屈伸2次/d，15 min/次。
       正确下床与负重∶一般骨性关节炎病人行关节清理术后5～7 d，可扶拐下床，15 d患肢可负重。
       出院健康指导∶ ①膝关节注意保暖，夜间抬高患肢，以利于血液循环; ②按照要求进行下肢功能锻炼，直至关节疼痛消失，下肢行走正常为止;③定期复查，不适随诊。
       4 结果
       本组病例均无关节感染征象，478例获得随访，平均随访时间为12个月(6～20个月)。膝关节功能评分采用Lysholm评分标准：即跛行(5) 、支持(5)、交锁(15)、不稳定(25)、肿胀(10)、疼痛(25)、上楼(10)、下楼(5)共计100分计算，手术前后得分平均升高22分(5～35分)。其中有膝关节力线异常者206例，平均得分升高13分，而无膝关节力线异常者272例，平均得分升高28分，差别统计学处理有显著性意义。478例随访患者中，膝关节疼痛均消失，下肢行走正常。
       5 小结
       骨科疾病手术治疗是一方面，但术后的康复护理[4]也是非常重要的。骨科疾病治疗的最终目的是使病人尽早地最大限度恢复功能，正确的康复护理是膝关节镜成功的重要环节，它能有效地改善和增进血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱及关节囊粘连和挛缩、软化瘢痕、恢复关节和肢体功能。因此我们在康复护理中，必须运用科学的方法，对不同病人及不同时期的康复训练做到有针对性的指导，并加强与患者及家属的沟通，指导患者术后早期活动、早期离床、早期功能锻炼是康复护理所遵循的原则。
       【参考文献】
         　[1] 敖英芳，膝关节手术学[M].北京：北京大学出版社，2004：242.
       
       [2] 宁 宁.骨科康复护理学[M].北京：人民军医出版社，2005：87.
       
       [3] 江海燕，于法景，王 亮.膝关节前交叉韧带重建的术后康复(一)[J].中国运动医学杂志，2002，21(6)：621.
       
       [4] 张洪斌，关节软骨的损伤与修复〔J〕.中国临床康复，2004，8(2)：314.