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       【关键词】  用药
          关键词：用药依从性；不依从性原因；预防措施；合理用药
        随着医院临床药学的发展和药学监护工作的展开，药物治疗依从性越来越受到临床医生及临床药学人员的重视。在诸多影响药物治疗作用的因素中，患者的不依从性在较大程度上影响临床治疗效果。因此，加强患者用药依从性，合理用药是提高临床治疗效果的重要举措。笔者对临床影响患者用药依从性的原因、不依从性的危害以及预防措施进行归纳分析，为临床医生及患者在治疗用药过程中提供帮助。
           1依从性及非依从性的概念和分类
        依从性是指病人是否按处方或医嘱要求用药，按照指示用药称为依从性，否则称为非依从性。依从性可分为完全依从性、部分依从性（超过或不足剂量用药、增加或减少用药资料等）和完全不依从性三类。
           2病人用药不（非）依从性产生的危害
        2.1疾病未根治导致复发恶化甚至死亡。
        2.2治疗失败。
        2.3出现毒副作用或严重中毒。
        2.4医疗费用增加。
        2.5导致耐药菌株产生及传染性疾病的传播。
        2.6干扰临床实验结果。
           3产生非依从性的主要原因
        日本某科研机构调查了15 748位门诊患者，其中非依从性患者3 553人，其原因和发生率如下：忘记服用的占51.9%，认为疾病好转而停药的占14.3%，不按规定服用的占12.8%，害怕出现药物不良反应的占8.1%，服用困难的占1.4%，其他原因的占6.5%［1］。归纳起来产生非依从性的原因主要有以下几个方面。
        3.1医师、药师与病人缺少联系，缺乏指导如：医务人员对工作不认真负责，医生草率看病，不认真体查，不与患者交流。药师在调配处方时不对患者进行用药指导，致使病人不能正确地服用药物或错服。甚至把外用药内服或不遵医嘱按说明书服药，尤其是老年人及儿童较多见。
        3.2 疾病因素一些慢性及急性病的恢复期治疗，如肾病综合征、癫痫、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。这些疾病需要长期用药治疗，有少数患者往往由于某些原因不能坚持和不按时用药，从而造成非依从性用药，影响临床治疗效果。
        3.3患者缺乏必要的医药知识如漏服一次避孕药可能导致避孕失败。
        3.4用药方案复杂用药方案复杂易使患者用法用量混淆。不依从性大小与用药方案的复杂性有着直接相关性。用药方案越复杂，产生不依从性的可能性就越大。特别是有的患者患有多系统疾病，同时使用多种药物，还有的患者因多科就诊，用药方案不一，药物品种多，各种药物用法、用量及用药次数不一致，容易混淆，使用过程中难以准确地遵循医嘱，不自觉地出现不依从性。据肖氏［2］对门诊患者各年龄段依从性医嘱的调查报告显示，以儿童组、老年组不依从性比例最高，表明与儿童、老年人的治疗过于复杂有关。
        3.5药物不良反应大多数药物或多或少地伴有一些不良反应，如过敏反应、胃肠道反应以及成瘾性、耐药性等。药物的副作用可以助长患者不依从性。如病人难以耐受药物的副作用而造成停药，特别是恶心、呕吐等消化道常见的不良反应。因此，药物不良反应愈明显，患者的不依从性愈突出。
        3.6中药口服给药不方便目前中药口服给药仍多以汤剂为主，由于中药须煎煮后服用，口服中药汤剂时常伴有一些不良气味及不适口感，且有些中药对胃粘膜有刺激性，因而导致一部分患者对中药治疗产生非依从性，造成中断中药的治疗。
        3.7对特殊患者缺乏监督用药如老年健忘患者和老年痴呆症患者往往在服药几分钟即可能忘记，也有时未服药却认为已服过药；小儿患者服用不易吞咽或带异味药物时，易出现不咽或外溢损失现象，难以保证药物的治疗用量，从而影响药物治疗效果。
        3.8患者心理因素的影响患者的心理因素是产生非依从性的一个重要因素。如：病人对药物治疗期望过高，健康保健要求过强。由于患者受疾病折磨的痛苦，要求治疗效果快速，因而出现乱投医、乱用药，听从不规范的药品广告宣传误导，不遵医嘱，盲目自购药品自服，轻则影响治疗，重则出现严重药物不良反应，造成严重后果。如：有的患者错误认为药品越贵越好，进口药比国产药好，新药比老药好，导致盲目信从药品广告宣传，不按医嘱自服，造成不良后果的事例屡见不鲜。有的慢性病患者因对治疗缺乏信心而产生过分依赖药物的心理，而走向另一个极端――滥用药物。
        3.9因受社会和经济的影响致患者不能接受有效、系统的治疗由于受社会上某些不良宣传广告的影响，有的患者盲目听从所谓“专科医院”对某某疾病具有特效的误导，乱投医，擅自乱服所谓民间的偏方、秘方，不但没有治好疾病，反而导致严重不良后果，致使患者对疾病治疗失去信心。此外，由于患者家庭经济条件较差，治疗药费过高，经济上不能承受高额的治疗费用而中断或放弃治疗，或擅自换用价格低的药品，但疗效较差、副作用较大的药物治疗或不按规定疗程治疗，以致影响治疗效果。
        3.10医务人员的影响 医务人员服务态度欠佳或技术水平低，使患者不满或失去信任，从而产生不依从性。
           4提高依从性的措施
        4.1 临床医师应树立良好的职业道德及高度的责任心对病人特别是慢性病患者要耐心讲明治疗理由，服药的重要性，药物可能出现的不良反应，并详细询问患者用药史，具体服药方法及时间等。临床实践证明，医务人员对患者采取预先告诉，提醒患者在接受药物治疗过程中可能出现的不良反应及采取有效的处理方法，有助于减少患者的非依从性，提高治疗效果。
        4.2药师应加强用药指导药剂科应在门诊及住院药房设立用药咨询服务窗口，由有经验高年资的临床药师担任，开展药学咨询、监护工作，提高药学服务质量。调剂人员发药或护士执行医嘱时，必须向患者或家属进行“药嘱”，详细告之药物服用方法，24 h内的最大服药量及用药最佳时间和次数（按时辰用药），充分发挥药物的吸收，提高药物血药浓度和生物利用度。同时也应告之药物的副作用、用药注意事项及有效期等，指导患者正确用药，确保用药安全，提高患者对治疗的依从性。
        4.3简化治疗方案，防治措施力求简单方便将治疗方案的复杂性降低到最小程度，有利于提高患者的依从性。如采用每日1次剂量的长效制剂及缓释或控释制剂，可有效地提高患者用药依从性。
        4.4研制提高患者依从性的新剂型结合临床需要，开展研究速效、长效、高效、低毒及色、香、味俱全的新剂型，根据儿童用药及心理特点，将具有不良气味、颜色的药物进行结构修饰或包衣制成患者乐意接受的新制剂，从而提高患者用药依从性。
        4.5改进药品包装增加单剂量的普通包装以及一天量的特殊包装，能够促使患者服药时自我监督，减少差错。药物使用说明应确切醒目，注明药物不良反应和注意事项，以避免患者理解不准确出现不依从性，确保患者用药安全。
        4.6改进中药剂型及给药方法采用中药颗粒剂代替传统的汤剂给药，加强对中药现代化的研究工作，对中药有效成分进行科学分离、提取，并根据中药有效成分制成注射剂、胶囊剂、颗粒剂及口服液等剂型，方便患者用药，从而改善患者使用中药治疗的依从性。
        4.7加强卫生宣传提高患者对疾病及遵从医嘱、防治疾病的正确认识，增强患者对治疗疾病的信心。
        4.8提高医疗技术水平医师在诊疗过程中要严格遵守职业道德，本着对患者认真负责的工作态度，做到因病施治，合理用药。不开大处方，不滥用药物，尽可能选择疗效高、不良反应少、价廉的药物治疗。加强对药物临床疗效观察及不良反应的监测，根据药物疗程及时调整用药，减轻病人痛苦及经济负担，提高用药依从性。
        4.9加强对特殊患者用药的监督改善患者用药依从性，将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来，使患者服药方便，不易遗忘，提高治疗质量。
        4.10改进管理使患者就医方便改善医疗服务质量，取得患者的充分合作，此外社会和家庭的关怀与支持也是提高依从性的重要环节。
           参考文献：
        ［1］Adnan S.Dajani MD.Adberene to physicican’S instuctions as a factor in Managing streptrococcan pharyngitis pediatries［J］. Dedeeatries 1997，9:7680.
        ［2］肖溪，冯贤.对门诊患者各年龄段依从医嘱情况的调查［J］.中国药房，2001，12（9）：568568.
        (湖北省黄石市中心医院435000)