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       【关键词】  杜家
       关键词：杜家经；冠心病；辨证论治
                                
　　杜家经主任系中华全国中医学会理事，武汉市中医医院名誉院长，全国第三批名老中医学术经验继承人指导老师，享受政府特殊津贴。杜师从事中医心血管疾病临床40余年，学验俱丰。治疗冠心病有独到之处。笔者有幸从师学习，侍诊左右受益颇丰。从大量冠心病医案中总结出杜师治病经验。兹将其探析如下。
       冠心病属中医“胸痹”“惊悸”“怔忡”范畴。如《素问・举痛论篇》谓：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问・痹论篇》谓：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴，上气而顺。”《灵枢・五邪篇》谓：“邪在心，则病心痛。”《素问・脏气法时论》谓：“心痛时，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢・厥病篇》谓：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚。”《金匮要略・胸痹心痛短气病篇》中记载：“胸痹，不得卧，心痛彻背。”及“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”以上原文的引用，说明在东汉以前，中医对冠心病的认识从症状、病位、病邪、病机已经达到很高水平，因心气亏虚，上焦阳气不足，寒邪、湿邪、瘀血引发，以胸痛心悸为主，活动后加剧。后世医家有所补充，均未出其左。
       杜师治疗冠心病宗《内经》《仲景》思想，以虚为本，以痰瘀阻络为标，虚不拘于心气虚。从医案中总结发现，冠心病之虚责之于血、精、宗气之亏虚，辨证施治，通过养血、填精、振宗气调治，常能取得治愈的效果。
       　　1 心肝脾论治重养血
       心主血脉、主神志，肝藏血、主疏泄、调畅气机，脾生血、运化水谷精微。三脏在血脉系统代谢平衡中起重要作用。劳累、情绪激动、不良行为如快节奏、高竞争等易伤及阴血，肝木失涵养，上乘心脉致心火妄动，心神不安易致冠心病；下克脾土，碍阻运化，脾纳呆滞，生血无源，加重心血亏虚，从而使血脉代谢于恶性循环，造成或加重冠心病。这类冠心病，杜师用调肝养心和中安神法，重养血治疗，取得疗效。
       案：男，45岁。20020712初诊。患者于200112体检诊断为“冠心病”，服用鲁南欣康片，阿斯匹林等药。述近1周来常见夜间阵发胸痛、心慌、恐惧，难以入寐。日间工作效率低，耳鸣，纳呆，苔薄黄，舌赤，脉弦细。杜师言此仍心肝脾三脏不和，气血逆乱，神无所归使然，首拟调肝养心安神法。处方：生地24 g，白芍15 g，柴胡6 g，枳实10 g，南北沙参各30 g，陈皮6 g，法夏10 g，茯苓15 g，远志12 g，麦冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，丹参15 g，檀香6 g，苏木6 g，甘草6 g。1剂/d，口服，2次/d。水煎服，服方5剂。二诊，症状减轻，胸痛心慌少作，苔薄黄，舌红，脉细，再拟调肝和中养心法。处方：女贞子12 g，旱莲草12 g，桑椹子10 g，乌梅12 g，南沙参30 g，麦冬15 g，五味子6 g，陈皮6 g，法夏10 g，枳实10 g，茯神30 g，远志10 g，佛手6 g，焦楂10 g，鸡内金6 g，甘草6 g。水煎进服5剂，症状明显减轻，能入睡。后师用调肝养心和中安神法调治3个月，随证或以调肝为主，或以养心安神为主，或以和中安神为主治疗，患者停用了鲁南欣康等西药，诸症乃安，能正常工作。
       　2  心肾脾论治重填精
       冠心病好发于中老年人。《素问・阴阳应象大论》有“四十而阴气自半也，起居衰矣。”及《素问・上古天真论》“丈夫八岁……五八肾气衰，发堕齿槁……”。明代医家张景岳谓：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精。”从冠心病的好发年龄及人体的生理特点推知，冠心病与肾精关系密切。肾藏精，“受五脏六腑之精而藏之。”肾精虚损，上不济心火，致心火妄动，神不守舍易造成冠心病。心神不安，心火亢于上，下乘脾土，碍脾升清运化，至后天气血生化不足，不能填补肾精，造成精代谢功能失衡，加重冠心病症状。这类患者杜师拟益肾养心和中安神法治疗。案：男，60岁，干部。20020910初诊。述反复阵发胸闷年余，加重1周。曾在外院行冠脉造影确诊为冠心病，近期服用消心痛、阿斯匹林等西药无效，拒绝行冠脉支架，要求服用中药治疗。刻下头昏，双下肢无力，大便结，舌暗紫，苔薄黄脉细，头发落。杜师初拟养心化痰通络，药用南北沙参各15 g，麦冬15 g，五味子10 g，陈皮6 g，法夏10 g，浙贝6 g，茯苓15 g，枳实10 g，苏木10 g，檀香6 g，丹参15 g，川芎10 g，焦楂10 g，炒内金6 g，佛手6 g，甘草6 g。共3剂，1剂/d，水煎分2次口服，二诊述阵发胸痛未作，苔薄黄，舌暗脉细，杜师拟益肾养心安神法药用熟地15 g，生地15 g，首乌10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，砂仁6 g，陈皮10 g，枳实10 g，法夏10 g，茯苓15 g，焦山楂15 g，川楝子12 g，谷芽15 g，大枣15 g，甘草6 g。药用5剂水煎服。临床症状得以控制。杜师以益肾养心理脾安神法治疗，调服半年，患者胸痛再未复发。年后随访，患者已停任何药物。
       　　3  心脾肺论治振宗气
       宗气位于胸中，上出咽喉，靠水谷之精及清气所养。《素问・经脉别论》谓：“食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”脾升清之精微充足，肺司呼吸之清气丰沛，宗气得以不虚，上焦寒瘀痰浊之邪难以疑注；反之会出现“今阳虚知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”的冠心病。杜师在治冠心病时注重振宗气，对一些肥胖高脂多餐而少运动者尤如此，常通过理脾养肺宁心安神调理达到振宗气的目的。
       案：女，58岁，干部。有高血压病5年，形体肥胖，于20030305初诊。自述胸闷阵作，稍劳即甚，伴短气，易汗，难寐。苔白舌肥大质红，脉沉细，面潮红，心电图示窦性心律，T波低平双向，肢导低电压。血脂检查均高于正常值。杜师拟化痰通络宽胸理气法，药用瓜蒌仁20 g，薤白10 g，枳实10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，法夏10 g，苏木10 g，檀香6 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子6 g，丹参15 g，川芎10 g，焦楂10 g，车前子15 g，甘草10 g。5剂，1剂/d，水煎服，2次/d。二诊述胸闷气短有所减轻，苔白舌肥大色红，脉沉。杜师拟养心和中法。处方：太子参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，生地15 g，陈皮10 g，法夏10 g，枳实10 g，茯苓30 g，草果12 g，佩兰10 g，川楝子12 g，焦楂10 g，炒内金6 g，川芎6 g，谷芽15 g，甘草6 g。7剂水煎服。患者服药后胸痛未作。20030413，患者感冒后胸闷再作，气短乏力，苔薄白舌肥大色红，脉沉细，杜师拟宣肺化痰。药用：百合15 g，玉竹12 g，白薇10 g，桔梗10 g，荆芥6 g，黄芩12 g，瓜萎仁15 g，车前子15 g，谷芽15 g，大枣15 g，甘草6 g。3剂，水煎服，1剂/d，分2次口服，再诊胸闷未作。后杜师拟养心理肺和中法治疗年余，患者胸痛未作，体重有所下降。结语：杜师治疗冠心病，从心肝脾，心肾脾，心脾肺三轴论治，以血、精、宗气虚为主线，以痰、瘀、寒为标实，调五脏以心为主，兼顾它脏，补虚祛实邪，祛实邪扶脏虚，灵活运用中医法则。杜师常言：“五脏六腑皆令人心痹。”实乃《内经》思想的发挥，运用五脏生克关系，结合患者体质、生活环境，因人施治，辨证施治，整体施治为后之学者树立了很好的榜样。
       (武汉市中医医院430014)
       收稿日期：20050331；