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       【关键词】  张景岳
       关键词：张景岳；胁痛；辨证论治
       张景岳，名介宾、字会卿，明代著名医家。其自幼天资聪颖，对诸子百家穷研博览，精通易理 ，尤精于医术。不仅十分重视医学理论的研究，同时对临床实践也极为重视，倡“阳常有余，阴常不足”之说，治疗主张补阴温阳，慎用寒凉攻伐，临证时常用补阴温阳方药。被后世称为一代温补宗师，是对中医学有重大影响的人物，临床经验颇为丰富，临床屡收奇效。兹就其对胁痛一证的辨证论治介绍如下。
　
　　胁痛一证与肝胆关系最为密切。“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。然而心肺脾 胃肾与膀胱亦有胁痛之病。…凡以焦劳忧虑，而致胁痛者，此心肺之所传也；以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也；以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。至本经无非肝胆之病矣。”（《景岳全书・杂证谟・胁痛》）临证时首先辨清外感与内伤，然后再视具体证型，进行讨论。
       　　1  外感胁痛
       外邪侵袭，邪犯少阳，枢机不利，引发寒热而致胁痛不止，心烦喜呕而聋者，治宜和解少阳，用小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、黄芩、生姜、甘草、大枣）或柴胡饮（柴胡、白芍药、炙甘草、陈皮、生姜、当归）或河间葛根汤（葛根、桂枝、川芎、细辛、防风、麻黄、枳壳、芍药、人参、炙甘草）。若外邪未解而兼气逆胁痛者，用柴胡舒肝散（柴胡、陈皮、川芎、枳壳、白芍药、甘草）。若元气本虚，阴寒外闭，邪不能解而胁痛畏寒者，用大温中饮（熟地、白术、当归、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜）。
       　　2  内伤胁痛
       2.1  肝胆气逆情感所伤，肝胆之气不舒，上逆攻冲两胁胀痛，嗳气口苦，治宜舒肝利胆，用排气饮（陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴），或推气散（片姜黄、枳壳、桂心、甘草），或沉香降气散（沉香、砂仁、香附、炙甘草），或木香调气散（木香、白檀香、白豆蔻、丁香、炙甘草、藿香、砂仁）。
       2.2 情志伤肝
       2.2.1  郁结伤肝情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，气滞不畅，中脘不快，痛连两胁或痰多者，治宜舒肝理气，用香橘汤（香附、半夏、橘红、甘草、生姜、大枣）。
       2.2.2 暴怒伤肝肝气上逆，胸胁胀满，嗳气频作，治宜舒肝理气，用解肝煎（陈皮、半夏、厚朴、茯苓、紫苏、白芍药、砂仁生姜、白介子、枳壳、香附、藿香）。
       2.2.3 怒气伤肝愤恚过激，因而动火，胁痛胀满，烦热或动血者，治宜舒肝理气，用化肝煎（青皮、陈皮、白芍药、丹皮、栀子、泽泻、浙贝母）。
       2.2.4 气滞不舒情志郁结，气机不畅，肝失调达，肺失宣肃，胸胁疼痛而兼喘者，治宜调畅气机，用分气紫苏饮（苏叶、桔梗、桑白皮、草果仁、大腹 皮、茯苓、陈皮、炙甘草）。
       2.2.5  忧郁伤肝忧思过度，伤及肝血，两胁疼痛者，治宜舒肝解郁，用枳实散（枳实、白芍药、雀脑芎 、人参、生姜、大枣）。
       2.2.6  悲烦伤肝悲哀烦恼，损伤肝气，两胁窜痛，腰脚重滞，治宜舒肝理气，用枳壳散（枳壳、细辛、川 芎、桔梗、防风、葛根、甘草）。
       2.2.7 因惊气逆惊则气乱，气血失调，胁痛不已者，治宜镇惊降逆，用桂枝散（桂枝、枳壳）。
       2.3 肝肾气滞肝肾之脉瘀阻，气滞不通，自下而上，痛连两胁，治宜舒肝肾，用木通散（木通、青皮、茴香、萝卜子、川楝子、滑石、莪术、木香）。
       2.4 食积停滞胃失和降，饮食停积，腑气不畅，胁肋作痛，胃脘胀满者，治宜消食导滞，用大和中饮（陈皮、枳实、砂仁、山楂、麦芽、厚朴、泽泻）。
       2.5 痰饮停伏脾失健运，停痰聚饮，胸胁疼痛者，治宜涤痰逐饮，用导痰汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、胆南星、枳壳）加白芥子。
       2.6  肝火内郁肝郁化火，蕴结于内，二便不利，两胁痛甚者，治宜清肝泻火，用当归龙荟丸（当归、龙胆草、、栀子仁、黄连、黄柏、黄芩、芦荟、大黄）或左金丸（黄连、吴茱萸）。
       2.7 瘀血损伤
       2.7.1 跌坠血瘀跌扑损伤，血流胁下作痛者，治宜活血化瘀，用复元活血汤（柴胡、天花粉、川山甲、当归、大黄、红花、甘草、桃仁）。
       2.7.2  血滞胁腹瘀血停聚，胁腹连痛者，治宜活血化瘀，用芍药散（白芍药、玄胡、肉桂、香附）或决津煎（当归、泽泻、牛膝、肉桂、熟地、乌药）。
       2.8 劳伤虚损
       2.8.1 肝脾血虚血虚经脉失养，不荣则痛，甚或寒热胁疼者，治宜舒肝健脾，用逍遥散（当归、白芍药、白术、茯神、甘草、柴胡）。
       2.8.2 肝肾亏损肝肾虚衰，精血不足，而致胁肋隐隐作痛，头身疼痛，心悸不宁，或妇人经血不调，经后作痛者，治宜滋补肝肾，用补肝散（熟地、白术、枣仁、独活、当归、川芎、黄芪、山药、五味子、山茱萸、木瓜）或用左归饮（熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸）或用大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草）或用小营煎（当归、熟地、白芍药、山药、枸杞子、炙甘草）。
       2.8.3 耗伤心脾忧思过度，损伤心脾气血，痛引两胁者，治宜补益心脾，用三阴煎（当归、熟地、炙甘草、白芍药、枣仁、人参）或七福饮（人参、熟地、当归、白术、炙甘草、酸枣仁、远志）。
       2.8.4  劳伤肝脾劳倦过度，损伤肝脾气血，两胁隐痛者，治宜补益肝脾，用大营煎（当归、熟地、枸杞子、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂）或大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草）。
       综上所述，张氏认为胁痛一证与肝胆关系最为密切，和其它脏腑亦有联系，临证随证灵活变通用方，对此证辨证施治，非常详细，分型列方药有十几条之多。风邪侵袭少阳，经病胁痛，兼寒热表证者，为外感，否则皆为内伤。其治疗上有以下几个特点：对肝胆不舒，治用柴胡、木香、香附、乌药、片姜黄等舒肝理气；对情志伤肝，治用柴胡、紫苏、白芍药、枳壳、青皮等舒肝解郁；对痰饮食积，治用白芥子，陈皮、枳实、砂仁、山楂、半夏、胆南星等化痰消食；对瘀血阻滞，治用大黄、桃仁、红花、当归、玄胡、川山甲等活血化瘀。此外，在遣方用药上注重使用柴胡，因其味苦，微辛，入肝胆二经，具散邪解表，舒肝解郁，行气止痛之功，是治疗本证首选良药佳品。其次，白芥子也是常用之品，因其味大辛气温开滞，止痛消痰疗饮，对气滞痰凝者效果尤佳。这些经验，用之临床屡试不爽，应引起重视。
       (河北医科大学西校区图书馆，河北 石家庄 050091)
       收稿日期：20050315；