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       【关键词】  张琪
       摘要：介绍张琪教授治疗肝炎后肝硬化经验，抑木扶土，消疸解毒；峻剂逐水，攻补兼施；软肝化，专方专治；病证相合，衷中参西。并举医案验证。
       关键词：肝炎后肝硬化；中医药治疗；老中医经验 ；张琪
       著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，尤其对于肝炎后肝硬化的治疗具有真知灼见，以疗效持久显著闻名于杏林。笔者有幸随师伺诊，受益良多，现将导师治疗肝炎后肝硬化的经验介绍如下。
       　1 抑木扶土，消疸解毒
       黄疸，转氨酶升高是肝炎后肝硬化的主要症状。张教授认为，感受湿热疫邪是引起黄疸和转氨酶升高的主要原因。肝旺乘脾，肝脾不和，贯穿于本病的始终。脾胃为后天之本，气血生化之源，肝旺乘脾，脾胃不能正常运化水谷精微，则气血化生不足，脏腑失其所养，故导致脏腑虚损，阴阳失调；脾胃无力运化水湿，湿邪阻滞，郁而化热，湿热毒邪弥漫于三焦，正气无力驱邪外出，充斥于周身，不得泻越，则变证百出。湿热毒邪熏蒸于肝胆，胆汁不循常道，则见肢体、面、目重度黄染；湿热毒邪蕴藉上扰神明，则神昏谵语；湿热毒邪阻滞于下焦，则小便短赤，甚或癃闭；湿热毒邪阻滞于内，则腹胀，腹痛，大便秘结不通；湿热毒邪深入于血分，煎灼营血，则出现血瘀、血热、甚则败血阻滞；湿热疫毒与败血阻滞交互为患，则病势凶险，病情恶化迅速。治疗肝硬化病人以黄疸和转氨酶升高为主要表现时，张教授一方面清热利湿退黄，主要以茵陈五苓散，热胀中满分消丸，甘露消毒丹等方剂加减化裁；另一方面疏肝柔肝，益气健脾，以四苓散加参芪苓术等方药加减。
       病例1：男，57岁，20021125初诊。乙型肝炎病史27年，发现肝硬化4年，曾多方治疗，服大量中西保肝药无明显效果，求治于张教授。病人身体消瘦乏力，面色晦暗，巩膜黄染，腹胀纳呆，恶心呕吐，大便溏泄，2~3行/d，小便深黄，低热，体温37~38℃之间，舌质红，苔白滑，脉弦滑稍数。化验：谷草转氨酶469.7 u/L,总胆红素285.2 μmol/L，直接胆红素198.3 μmol/L，间接胆红素86.9 μmol/L。B超显示慢性肝损害，肝弥漫性改变，脾厚5.1 cm，有少量腹水。辨证为肝胆气郁，湿热蕴藉，湿重于热，脾胃湿热所困，运化受阻。治以化浊利湿，清热解毒退黄。处方：苍术15 g，茵陈蒿50 g，白蔻仁15 g，石菖蒲15 g，藿香15 g，芦根30 g，紫苏15 g，陈皮15 g，黄连10 g，板蓝根15 g，砂仁15 g，蒲公英20 g，金银花30 g，大腹皮15 g，甘草10 g。
       二诊，服药7剂，体力有所增加，食纳好转，仍腹胀，B超显示，仍有少量腹水。辨证为肝胆气郁，湿热蕴藉，湿重于热，脾大便泄泻，3~4行/d，小便色黄量少，口干口苦，舌质红，苔白滑，脉沉弦滑，体温无明显变化。处方：白术20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，猪苓15 g，桂枝15 g，炮姜10 g，厚朴15 g，茵陈蒿50 g，白蔻仁15 g，大腹皮15 g，虎杖20 g，大青叶20 g，黄芪20 g，黄连10 g，板蓝根15 g，砂仁15 g，蒲公英20 g，金银花30 g。
       三诊，病人服药35剂，腹胀明显减轻，B超显示已无腹水，大便基本成形，每2日3行，面目黄疸明显消退，舌苔转薄，脉沉弦，晨起体温正常，午后37~37.5℃左右。谷丙转氨酶135.8 u/L，谷草转氨酶118.3 u/L,总胆红素159.7μmol/L，直接胆红素92.4 μmol/L，间接胆红素67.2 μmol/L。B超显示，脾厚4.92 cm。辨证仍为湿热中阻，脾胃升降失调，木郁土壅。治以疏肝健脾，清热利湿解毒。处方：柴胡20 g，白芍20 g，茵陈蒿50 g，白蔻仁15 g，陈皮15 g，虎杖20 g，大青叶30 g，厚朴15 g，青皮15 g，黄连10 g，板蓝根20 g，砂仁15 g，白花蛇舌草30 g，五味子15 g，苍术15 g，甘草10 g。
       四诊：服药21剂，黄疸消退，体力恢复明显，腹部仍时感不适，脉沉而有力，舌红苔薄。化验胆红素略高，转氨酶（-），腹部不适，考虑为服大量清热解毒药伤及脾阳所致，于前方取舌草、枳实、大青叶，加公丁香10 g，干姜10 g，草豆蔻15 g，赤芍40 g。
病人服药14剂，总胆红素23.5μmol/L（2～25μmol/L），无明显不适，停药观察，随访年余，病情稳定。
       　　2 峻剂逐水，攻补兼施
       张教授治疗肝硬化重证腹水，中西医多方治疗无效者，往往用大黄，甘遂等峻烈迅猛之药，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，实践证明，效果满意。张教授认为，大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂毫无效果，然而峻剂攻下，容易损伤病人正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，腹部可以宽松于一时，但是略停药后，腹水又再度聚集，病人腹胀如故，临床上这种情况并不少见，但是大量腹水，腹胀难忍，此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必有急转直下的趋势，透析又存在一系列的禁忌和副作用，因此只要辨证肝硬化病人尚未出现便血昏迷，一般状态尚可，尚在可攻之时，张老往往当机立断，抓住有利时机，果断应用峻剂攻水，以消除其胀满。临床常用舟车丸改为汤剂，加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，临床应用三药时，先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为15 g，最多曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时再用茯苓导水汤之类健脾行气，尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。
       病例2：男，44岁。肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体羸瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，B超显示肝脏已明显缩小，脾肿大位于肋下3横指，脘腹胀满不能饮食，腹胀难于行动，大便不爽，3日1行，小便量少，颜色黄赤，舌质红，舌苔白厚而干，脉沉弦滑。化验显示，血常规白细胞3.2×109/L,红细胞2.61×1012/L，血红蛋白82 g/L，血小板79×109/L，白蛋白18.8 g/L，谷丙转氨酶104.2  u/L，谷草转氨酶69.7 u/L,总胆红素125.2 μmol/L，直接胆红素58.3 μmol/L，间接胆红素67.9 μmol/L,血清肌酐203.6 mmol/L，尿素氮10.24 mmol/L，辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。处方：生大黄15 g，茵陈蒿50 g，生栀子15 g，枳实15 g，厚朴15 g，半夏25 g，泽泻15 g，陈皮15 g， 黄连15 g，黄芩15 g，砂仁10 g，知母15 g，姜黄15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，白术20 g，甘草10 g，水煎口服，1剂/d。服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。前方加槟榔20 g，牵牛子各20 g，甘遂末5 g（冲服）。水煎口服1剂/d。服药7剂，尿量显著增加，24 h 2 500 ml左右，大便基本1行/d，去甘遂，改大黄为10 g，茵陈蒿为30 g。病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功基本正常，可以上班正常工作。
       3 软肝化，专方专治
       经过大量临床实践，张教授总结本病的病机，概括为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚，邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规一方一药所能奏效，尤其随着西医治疗的广泛普及，求治于中医的大多为西医多方治疗无效顽固病人，因此张教授治疗本病多用大法复发，消补兼施。对于肝炎后肝硬化，表现以脾大为主，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳呆，张老通常以柔肝软坚与清热解毒和用，以自拟之软肝化煎治疗肝炎后肝硬化屡用屡验。组成：柴胡20 g，白芍20 g，黄芪30 g，青皮15 g，虎杖20 g，郁金10 g，茯苓20 g，人参15 g，山芋15 g，枸杞15 g，炙鳖甲30 g，蒲公英30 g，五味子15 g，白术15 g，茵陈30 g黄连10 g。本方以炙鳖甲软坚散结为核心，取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意，原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成痞块，张教授认为实则为脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之力，脾大型肝硬化大多出现五心烦热，舌红，脉细数等阴虚症候，故以鳖甲为首选，辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀。参芪益气，白术健脾，白芍养阴，山芋、枸杞补肾。全方配伍，消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”的效果。除此以外，肝硬化临床往往还伴有邪热内蕴证候，如口苦咽干、五心烦热、尿色黄赤、巩膜黄染等故加入公英、大青叶、茵陈等清热解毒之品。大量实践证明，效果满意。
       病例3，男，62岁。脾大型肝硬化，脾大平脐，面色黧黑，体质羸瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1行/d，小便色黄，舌质红，舌苔白厚，脉沉弦数。化验显示，血常规白细胞1.4×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板45×109/L，白蛋白25.7 g/L，谷丙转氨酶125.3  u/L，谷草转氨酶82.2 u/L，辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。处方：柴胡15 g，白芍25 g，黄芪30 g，红参15 g，虎杖20 g，郁金10 g，茯苓20 g，山芋15 g，枸杞15 g，女贞子15 g，炙鳖甲30 g，丹皮15 g，焦栀子15 g，白术20 g，茵陈30 g，黄连10 g。以此方为主加减化裁，服药90余剂，B超显示脾脏已缩至正常，脾厚3.6 cm。化验，血常规白细胞4.1×109/L,红细胞3.5×1012/L，血红蛋白101g/L，血小板126×109/L，白蛋白30.4 g/L，转氨酶（-）。可以上老年大学，正常学习健身，无明显不适。
       　4 病证相合，衷中参西
 
　　对于本病的辨证问题，张教授一再强调，肝炎后肝硬化，中医辨证虽然有比较规律的分型，但是证型并非是固定不变的，常因正邪之间相互拮抗，历经盛衰之变，且应用中西药物每进一步影响正邪之间的格局对比，而使证型发生演变，固守一方一药的治疗，往往不能切合病情。另外，本病的病程大多呈现虚实寒热错杂，必须多法联用，才能达到事半功倍的效果。多法联用即在一法之内，补益肝肾，疏肝理气，益气健脾，清热解毒，活血化瘀熔于一炉，同时之意权衡正与邪孰轻孰重，用药各有侧重，动态观察病情，随机应变，“有是证，用是药”。经过大量临床实践证明，效果理想。
       张老虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，相反对于现代医学的病理，药理主张中西汇参，衷中参西。比如对于肝硬化腹水的治疗，张老认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而无酸碱失衡，电解质紊乱之弊，可以消除水肿，减少血容量，降低动脉压，减轻心脏负荷。但是对于中药的应用张老一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导用中药。目前针对慢性肝炎以及肝炎后肝硬化病变指标的中药筛选，无疑对进一步提高中医治疗此种疾病的疗效是大有裨益的，但是同时也带来了负面效应。大量临床观察表明，针对某一指标大量堆砌大量相关药物，不仅大多无效，而且常常加重病情。对此，张教授根据长期多年大量临床实践指出，这种情况大多是脱离了辨证论治，片面强调现代药理辨病治疗而造成的。有效解决这一误区的最佳方法是，将辨病与辨证论治有机的结合起来，达到优势互补，相辅相成。
       基于上述思想，张教授将常用的现代药理研究的特异性药物按中医理论进行归类辨证使用。
抗病毒药：（1）清热解毒药：白花蛇舌草、大青叶、板蓝根、蒲公英、败酱草、山豆根、半枝莲、半边莲、双花、连翘等。（2）清热祛湿药：茵陈、栀子、黄芩、黄柏等。（3）活血化瘀药：丹参、丹皮、赤芍、虎杖等。（4）补益药：黄芪、何首乌、巴戟天等。
利胆退黄药：（1）清热祛湿药：茵陈、山楂、苦参等。（2）活血化瘀药：丹参、郁金、赤芍、虎杖、姜黄等。
       降低转氨酶药：（1）清热解毒药：垂盆草、大青叶、板蓝根、公英、败酱草、山豆根等。（2）清热祛湿药：茵陈、苦参、龙胆草等。（3）活血化瘀药：丹参、丹皮、赤芍、桃仁、郁金、茜草、泽兰等。（4）其他药：五味子、鸡内金、三七等。
       提高血清白蛋白，降低球蛋白药：（1）益气药：党参、黄芪、白术、灵芝等。（2）养血药：三七、当归、熟地等。（3）补肾药：冬虫夏草、黄精、淫羊藿、巴戟天等。
       调节免疫中草药：（1）增强免疫功能主要以扶正药为主，如补气药要之黄芪、灵芝、人参等；温补肾阳药之补骨脂、肉苁蓉等；滋阴药如女贞子、麦冬、沙参等；补血药如当归等。（2）抑制免疫反应功能药以祛邪药为主，如清热解毒药之白花蛇舌草、大青叶、公英、山豆根、半枝莲等。活血化瘀药之丹参、桃仁、赤芍等。
       抗肝纤维化中草药：（1）活血化瘀药：丹参、桃仁、赤芍、红花、王不留行、穿山甲等。（2）柔肝养阴药：枸杞子、沙参、麦冬等。（3）其他：冬虫夏草、黄芪、汉防己、茯苓、鳖甲等。
       改善肝脏血液循环中草药：丹参、红花、赤芍、鸡血藤、当归、坤草等。大多为活血化瘀药。
另外，越来越多的研究证实，病毒入侵人体虽然为大多数慢性肝炎的始动原因，然而机体免疫功能低下和紊乱以及神经内分泌与胃肠功能失调则是造成肝炎后肝硬化的基本病机，肝组织损害为免疫反应诱导的结果。张教授根据大量临床实践提出，中医中药治疗肝炎后肝硬化，不仅可以有效改善症状，而且对于调整免疫反应，改善内分泌以及胃肠功能，防治疾病进一步恶化都具有良好作用。
       作者简介：孙元莹(1972)，女(汉族)，黑龙江哈尔滨人，现任天津市第一中心医院副主任医师，博士学位，主要从事内科临床教学科研工作.
       (1.天津市第一中心医院，天津300192；2.黑龙江省中医研究院，黑龙江 哈尔滨  150036；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨  150040)
       收稿日期：20050408；