文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  痰瘀
        关键词：疑难重症；  痰瘀互结；  痰瘀并治法则
        津变成痰，血滞生瘀，痰瘀本是两个不同的病理产物，治疗措施迥然有异。但临床实际所见，痰与瘀在许多疾病特别是疑难重证中，又常互结相兼为患，常须痰瘀并治才能收效。如咳喘、中风、噎膈、痹证、胸痹、癫、狂、痫积等，痰瘀互结常是其主要病机，特别是当这些疾病久治不效，缠绵难愈时，化痰祛瘀并用多可取得很好的疗效。而且某些似乎只是痰或只是瘀为患的病证，痰瘀并治也往往比单纯的化痰或化瘀疗效要好。所以，探讨痰瘀之间的关系，掌握痰瘀并治的临床运用，有重要的理论及实践意义。
           1  痰瘀可同源相生而互结
        痰瘀同源，谓痰瘀皆可因气的改变而生成。痰瘀乃津血之变。津血的生成和运行，必须依靠气的生化布达。由于气的生化作用，源源不断地将水谷精微转化成津血，并且靠着气的推动，保持运行不息的状态。气行则津布，气运则血行。津血不足，气亦亏虚；津液停聚，则会阻碍气的运行。可见气血津液相互依存，彼此影响。
        1.1  气滞人体气机，贵乎流通畅达。若气滞不行，则津液停聚，聚则为痰。气有郁滞，则血亦随之停积，变为瘀血，致成痰瘀互结。如噎膈之成，常因其人情怀少畅，肝气郁结，血脉瘀滞，加之酒食无节，脾胃受损，聚湿生痰，久则滞气痰浊瘀血搏结，阻塞胃口，使得饮食咽下滞涩不利，甚至不得下。常用方是程钟龄的启膈散，以丹参、贝母、郁金等以行气化痰祛瘀。
        1.2  气虚气欲生化布达，须充足不虚。气有亏虚，一则水谷精微不能正常转化成津液，津液运行无力，变生痰涎。如“肥白人多痰”，确属经验之论，别一方面，血运行脉中，赖气之推动，气若不足，则血无力运行，停而为痰。如胸痹之作，为胸中阳气不足，无力鼓动血脉，心脉不通，变生瘀血。然胸阳不振，又使水不化气，气布而津，痰饮之邪内生，因而胸痹病机，多是痰瘀并存的，胸痹近乎于西医学之冠心病，近人岳美中亦谓其病机多为“胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢，易成痰浊瘀血”。
           2  痰瘀能互为因果以相兼
        痰瘀互为因果，谓由痰生瘀，由瘀生痰，此为痰瘀互结的又一途径。
        2.1  因痰致瘀气滞生痰，是为常理。但痰浊为患，亦最易阻滞气机。《医碥，痰饮》有论：“痰能滞气，勿谓不能作胀”。所以痰阻气滞与气结生痰同样重要，不可偏废。气既被痰阻，则势必影响其帅血之能，血行为之瘀滞，致成痰瘀相杂。再者痰浊为有形实邪，本身就能阻络成瘀。痰阻气血不畅日久，大多夹有瘀血。
        2.2  因瘀致痰瘀血阻滞，脉络为之不畅，致使津液不布，聚为痰涎，与瘀血相并。津血同源，能互相转化，这就为瘀血化痰提供了物质基础。唐容川云：“瘀血积久，亦能化为痰水”。如脑外伤后，出现失语，癫痫，是为外伤所致瘀，进而瘀血停积，气机逆乱，津液不运生痰，或瘀积日久，转化为痰水，瘀血与痰浊互结，阻闭窍络而致。
           3  痰瘀并治法则的临床运用
        痰瘀并治法可用于多种病证的治疗。由于不同的病证，痰瘀互结的病机及轻重程度等不尽一致，痰瘀并治法的具体运用也就各有特殊。
        3.1  中风中风的病因病机，很为复杂，涉及到气、血、风、火、痰、瘀诸方面，临床表现有中经，中络，中脏，中腑的不同。但无论那一种情况，无论是病之初期或恢复期，都有风痰阻络，痰浊瘀血并存之病机，所以祛风痰化瘀血始终是其重要治法。如朱丹溪指出：“半身不遂，大率多痰，夹死血瘀血”。治疗中风的常用处方有大、小活络丹，这两种药的主要功能即为祛顽痰瘀血。如其中小活络丹除用川乌、草乌散风逐寒外，用胆南星祛风豁痰，乳香没药蚯蚓活血行瘀。
        3.2  癫、狂、痫癫、狂、痫皆表现为神志异常，主要病机皆为痰迷心窍，血脉必受其害，害则逆乱生瘀，所以痰瘀并见的。其实瘀血同样能造成神志失常，王清任认为癫狂乃血瘀阻滞脉络，使脑气与脏腑之气不相顺接而造成的灵机混乱，因此癫狂痫的治疗还需配合活血化瘀。
        3.2.1  癫证多因思虑太过，情志抑郁，烦恼闷于心中，肝气被郁，痰气郁结，阻蔽神明，应行气开郁，化痰开窍，但痰气郁结，气机不畅，很容易产生瘀血，所以化瘀之法也是很重要的，可用逍遥散合涤痰汤为基础方，或用王清任的癫狂梦醒汤，或用血府逐瘀汤加胆星半夏石菖蒲白矾等。
        3.2.2  狂证多因痰火扰乱神明所致，治疗以清泻痰火为主，适当用通腑法，早期应用桃核承气汤冲服礞石滚痰丸。如瘀血证明显，并可较长时期服用大黄蛰虫丸，以加强化瘀作用。
        3.2.3  痫证的病机，历来多是归于痰，唯赵秉臣谈到：“此病多因惊忧，痰血塞心所致”至于活血化瘀法治疗，前人论述不多见，但在临床实际中，活血化瘀法对癫痫确有肯定之效果。治疗以定痫丸加川芎丹参琥珀等，痰瘀并治。
        3.3  症积肿块中医认为，人体腹内症积及体表肿块，主要为痰浊瘀血裹结之物。《灵枢・百病始生篇》曰：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六俞不通，湿气不行，凝血蕴裹而不行，津液涩渗，著而不去，而积皆成也”。朱丹溪又曰：“块乃有形之物，痰于食积死血而成也”。因此，化痰散积，化瘀软坚为症积肿块的基本治法。
        3.3.1  如生于腹内的症积，以行气活血，软坚消积为大法，病初积块不坚，应以行气活血为主：病久积块坚硬，则宣破血消症化积为主。而且症积所生的部位不同，选方用药亦稍有变化。脘腹之积宜用三棱汤合二陈汤加减，右胁腹之积(肝肿大)宜用膈下逐瘀汤加减，左胁腹之积(脾肿大)宜鳖甲煎丸。腹内症积如为肿瘤，应结合现代医学之诊断及研究，适当加入清热解毒，化痰散结及抗癌药物。
        3.3.2  生于体表之肿块，以行气化痰散结为主，如瘿瘤以痰气郁结，日久瘀血阻滞，气痰瘀三者结于颈前为基本病机，治疗原则为行气化痰，活血消瘿，《外科正宗》之海藻玉壶汤可视为代表方。
        3.4  痹证痹者闭也，因风寒湿邪杂至，气血经脉痹阻，引起肌肉筋骨关节疼痛，肿胀变形，活动不利，所以凡治痹，必用活血通络药。但仅此还不够，还须配合化痰之品，由于痹证日久不愈，气血经脉长期不得畅通，湿凝成痰，造成痰浊瘀血并存，故叶天士说“凡痹经年累月，外邪留注关节，阻滞络脉，更加重了痹阻，使气血失荣，筋节的疼痛肿胀等更趋严重和顽固。由于病邪深入骨骱，往往非一般的祛风散寒除湿之剂所能凑效，必须配合化痰祛瘀以消除顽痰恶血。临床上，如见关节肿胀僵硬变形，或有紫斑，疼痛较剧，停著不移，或伴有局总麻木，冰冷或热灼，则为痰瘀互结之特征，应当以化痰消瘀为主治之，痰郁血瘀有热者，可用朱丹溪的上中下通用痛风汤方：兼气血虚有寒者，可用五积散：寒热不显，疼痛麻木较甚者，用大活络丹：痹证日久，常内舍肝肾，因肝主筋，肾主骨，故当注意补益肝肾。治疗类风湿性关节炎，病久关节肿硬变形，肌肉瘦削，活动不利者，就常用熟地、当归、桃仁、红花、鸡血藤等以养血活血，蜈蚣、地龙等搜剔脉络，胆南星、白芥子、二陈汤等化痰祛风通络，淫羊霍、骨碎补、补骨脂、川断等补肝肾之法，常可使患者病情缓解，关节功能有所恢复。
           4  结论
        痰瘀并治可用于多种病证治疗，尤其是久治不愈或久痛不愈的疑难重病证。常运用痰瘀并治法，疗效颇为满意，也可说明痰瘀并治的临床价值。
        (延边大学医学院，吉林 延吉  133000)