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       【关键词】  肾； 痰饮； 本源
       
        “痰浊生成”，古代医家一般认为源于肺脾肾。然三脏之中，何为其“本”呢？王节斋云：“痰之本，肾也。”王氏认为三脏之中，以肾最为重要，张景岳亦主此说。对这一观点，本文拟作以下阐述。
         中医学的痰证论说，由《内经》导夫先路。如书中论述了脏腑在水液代谢中的生理机能，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。在病因病机方面，《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮心痛。”《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮疲膈”。这些论述涉及到痰证病因病机和发病部位诸方面，其着眼脾肺，意兼三脏，对后世痰病理论形成和发展具有重要的影响。东汉·张仲景《金匮要略》首创“痰饮”之名，并根据其停积部位具体分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，为水饮病机学说奠定了基础，但在痰证理论上未有建树。隋·巢元方著《诸病源候论》，在张仲景水饮学说基础上补充了痰论。巢氏述症溯源，发论于“湿”，亦立足于脾胃。唐宋医家大致沿用，在治则有所改进和丰富。金元四大家在痰病方面，提出了一些引人瞩目的见解。尤其朱丹溪强调“痰之为物，随气升降，无处不到”。（《丹溪心法·痰病》）因此，要根据痰的流动性和不同性质加以治疗，扩大了痰病证治的视野。但探究源候，朱丹溪仍认为痰根在脾，“实脾土，燥脾湿，是治其本”。总之，自先秦迄金元，对痰病的研究成果在于，证型逐渐具体，转归日渐明晰，治方不断丰富。但对于痰的成因，基本上囿于脾胃、脏腑之气化营运，治则主要是健脾、肃肺、化痰。到明代，痰病学说才有了全新的发展，在病因理论上表现为“三脏生痰”说的深入，而其显著突破则首先是王节斋提出的“痰之本肾也，原于肾”之说。使前代医家有所涉及的一个方面的病因，从次要地位突出到主要地位，在痰病理论发展上独树一帜。正如赵献可称：“节斋论痰，首揭痰之本于肾，可谓发前人所未发。”（《医贯·痰论》）更值得注意的是，张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。（《景岳全书》卷三十一）这里，历来占主导地位的“脾为生痰之源”的学说受到了冲击，肺脾肾三脏对痰病形成的影响列成一个新的序列：肾为本，脾为标，肺为客。
        “肾为生痰之本”这一论述本身是有其病理根据的。标与本是相对而言的，但为何以肾为本，以脾为标呢？这涉及到“痰之所以为痰”的问题。《医贯·痰论》在褒扬王节斋“首揭痰之本于肾”时，同时批评道：“惜乎启其端而未竟其说，其所制之方，皆治标之药。”其所谓治标乃疗及脾而未及肾者。张景岳亦有同样的看法。他认为：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也。”（《景岳全书》卷三十一）在人之各脏腑中，肾为先天之本，阴阳水火之根。在调节体内津液运行输布中，肾脏起着极为重要的作用。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾职司开合，为气化之本。水液流通敷布的道路是三焦，剩余水分的贮存排泄是膀胱，而肾脏统领管辖着这两个脏器。“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”（《灵枢·本输篇》）肾对水液的输布调节，就是主管关口门户的开合。饮自入胃后，水液的升降开合，始终由肾主管，故谓“肾者，胃之关也”。（《素问·水热穴》）肾对体内水液所司开合之功，具体是靠肾中阳气温煦蒸化的气化作用，肾的气化作用正常，则升降开合有度。开，则代谢的水液得以排出；合，则机体需要的水液能在体内保留。如此维系着体内水液运化输布代谢的相对平衡。肾的气化作用，除了“为胃之关”，“将两脏”之处，无论是脾的运化，还是肺的宣降，悉依赖于此。一旦气化失职，开合不利，水液的输布调节失常，清津不能运化，浊液不得排泄，水湿停积，便酿为痰浊；命门火衰，不能温运脾阳，即所谓“火不生土”，水反乘脾，聚而成痰。概言之，肾水亏而生痰，其结果有二，或肾虚不能制水，水不归源，肾水上泛而生之；或阴虚火动，如龙火出海，则肾水沸腾而生之。其所生之痰，既可凌心射肺，发为水肿；亦能内阻肺络，使肺失宣肃；还能壅津于脾，使脾失健运，甚而痰凝气滞，阻滞血运，结为淤血。
        考察张景岳“肾为生痰之本”说，还与其痰分虚实观紧密联系。张景岳认为，痰有“可攻”与“不可攻”两种。可攻者乃实痰，多见于年力犹盛，血气未伤者，或以肥甘过度，或以湿热盛行，或以寒外闭皮毛，或逆气内连肝膈；而不可攻者乃虚痰，多见于形羸气弱，年及中衰者，忧思酒色，致成劳损、中风、卒厥、脉见细数、脏无阳邪、时为呕吐泄泻、气短声哑等。张景岳认为，脾家之痰有虚有实，而肾家之痰则皆为虚证。在他的痰证学说中，“源”与“本”是两个不同的概念，痰之生成不外乎脾、肾两脏，脾与肾皆为生痰之源。但其为源者不一定就是根本，根本所在当从治病的性质去追寻。既然“痰之可攻者少，不可攻者多”。因此在痰病生成之“源”中，无疑肾是主要症结。脾之生痰，实乃“肾水亏，则水不归源而脾痰起”。（《景岳全书》卷三十一）从肾入手施治，才可谓切入病根。张景岳的这一论述，发展了痰病理论。其“温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充”的治则，亦有重要的临床价值。
        应当看到，以王节斋、张景岳为代表的“肾为生痰之本”说，在当时提出是有其学术背景的，这便是“百病兼痰”说和“百病攻痰”法日渐产生影响。正如张景岳所云：“今举世医流，但知百计攻痰，便是治病，意不知所以为痰及因何而起，是何异引指引使臂，灌叶以救根乎？标本误认而主见失真，欲求愈病，难矣！”（《景岳全书》卷三十一）但是，作为一种矫枉与纠偏，这一理论过分强调治肾理本，本身也不无偏颇。不能忽视的是，肺居上焦，脾处中焦，肾位下焦，对于人体水液代谢各起通调、健运、蒸化作用，在完成水液吸收、运行、输布、排泄过程中，具有上下贯通、前后影响的一面。整体权衡，辨证认识是十分重要的。张景岳之说，其得已如前述，其失即寓其中。因此，后人对这一理论接受态度颇不一致。甚至一些医家仍强调“治痰者，要以健脾为主，顺气为先，盖脾健则痰运，气顺则痰行”，并以此为“治其本”之法（《医学入门万病衡要》）。这种一意孤行，又回到明代以前的认识水平上，同样显得片面了。
        然而综观清代医家的痰病学说和临床实践，可以看出他们对痰病的认识更为全面，施治更加辨证。如喻嘉言反对见痰治痰，不分寒热虚实，一概疗以辛燥之剂，同时更强调调整气机运化，“若五经不并行，……一有淤蓄，即为江河回薄之处，秽莝丛积，水道日隘，横流旁溢，自所不免。”（《医门法律》）喻氏所制治痰之吐禁十二则、药禁十条、律三条，实为超迈前人，启迪后学。同时，一些医家在张景岳对“治痰之法，亦不废治标”有所认识的基础上，进一步强调标本兼治。如何梦瑶云：“痰，标也，所以致痰者，本也。治病固当求本。然须看痰势缓急。”（《医碥》）他认为痰病的治疗，应当遵循急治其标，缓治其本，标本兼顾的原则，并注意标本转化的症候，掌握其规律。还有更多的学者探讨了痰症的病理分类，研究三焦与三脏的关系，因症别源，辨证施治。所以这些，都对偏重强调“肾为生痰之本”的倾向有所改进，使痰病学说更为充实和完善。