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       【摘要】 
       从李杲的有关著述中概括其脾胃论病机论点，并彰显其对《内经》理论的继承与发挥。提示李杲脾胃论的丰富性和《内经》理论对中医学术发展的指导意义。
       【关键词】  李杲； 脾胃论； 病机； 《黄帝内经》
       
        李杲，字明之，元代真定（今河北省正定县）人。东垣为真定古地名，故晚年自号东垣老人，人称李东垣。从学于易水张元素，系易水学派之中坚，又为补土派领袖，著《内外伤辨惑论》《脾胃论》等。
        在金元医家中，李杲是刘完素之外引用《内经》最多的一位。其引用、议论《内经》经文达一百多处，遍布其各部著作中。李杲最突出的学术成就是创立脾胃论。脾胃论在生理、病因、病机、症状、诊断、治法、方药诸方面构成了完整的体系，并且李杲对这个体系运用已经不局限于脾胃病，而是广泛地运用于全身多种疾病。脾胃论的方方面面都体现出《内经》的启迪作用，不是由《内经》只言片语生发开来的。但目前学术界对脾胃论的研究还不够全面、深入、细致。本文拟从李杲的有关著述中概括其脾胃论病机论点，并彰显其对《内经》理论的继承与发挥。
       1  胃气不足，谷气下流
        《素问·阴阳应象大论篇第五》：“水谷之寒热，感则害人六腑。”《内外伤辨惑论·卷上·论阴证阳证》注释云：“是七损之病，乃内伤饮食也。《黄帝针经》解云：适饮食不节，劳役所伤，湿从下受之。谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上是无形质之元气受病也，系在上焦，心肺是也。”
        《灵枢·脉度第十七》：“五脏不和，则七窍不通。”《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》：“胃气既病则下流，《经》云湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”
        《素问·五常政大论篇第七十》：“阴精所奉其人寿；阳精所降其人夭。”《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》：“阴精所奉谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。”
        《素问·太阴阳明论篇第二十九》：“食饮不节，起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏。……入五脏则（）满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《东垣先生试效方·卷第七·泻痢肠澼论》：“夫脾胃者，同湿土之化，主腐熟水谷，胃气和平，饮食入胃，精气则输于脾，上归于肺，行于百脉而成荣卫也。若饮食一伤，起居不时，损其胃气，而上升精华之气下降，是为飧泻，多则太阴负少阴而为肠澼。”
       2  脾胃虚则阴火上乘
        《灵枢·邪气脏腑病形第四》：“面热者足阳明病。”《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。《黄帝针经》云：面热者足阳明病。胃既病，则脾无所禀受。脾为死阴，不主时也。故亦从而病焉。”    《素问·通评虚实论篇第二十八》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》：“胃者行清气而上，即地之阳气也。积阳成天，曰清阳出上窍；曰清阳实四肢；曰清阳发腠理者也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利，胃之一腑病，则十二经元气皆不足也。”
        《素问·阴阳应象大论篇第五》：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生（）胀。此病之逆从也。”《医学发明（节本）·膈咽不通并四时换气用药法》：“清气在下，则生飧泄。泄黄如糜，米谷不化者是也。浊气在上，则生（）胀。腹中（）满不得大便，或大便难，或先结后溏皆是也。浊气在上，当降而不降者，乃肾、肝吸入之阴气不得下而反在上也。胃气上逆，或为呕、或为吐、或为哕者，是阴火之邪上冲，而吸入之气不得入，故食不下也。此皆气冲之火，逆胃之脉，反上而作者也。清气在下，则生飧泻者，胃气未病之日，当上行心肺而营经也。因饮食失节，劳役形体，心火乘于土位，胃气弱而下陷于阴中，故米谷入而不得升，反降而为飧泄也。”
       3  脾胃同病
        《素问·玉机真藏论篇第十九》：“帝曰：夫子言脾为孤脏，中央以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如？……其不及则令人九窍不通。”《脾胃论·卷下·大肠小肠皆属于胃胃虚则俱病论》：“谓脾为死阴。受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏。令脾无所禀，不能行气于脏腑，故有此证。此则脾虚九窍不通之谓也。虽言脾虚，亦胃之不足所致耳。……胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉，岂一端能尽之乎。”
        《素问·痹论篇第四十三》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《脾胃论·卷下·饮食伤脾论》：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣。”
       4  脾胃虚弱，气聚而滞
        《素问·五藏生成篇第十》：“腹满（）胀，支膈胠胁、下厥上冒，过在足太阴阳明。”《兰室秘藏·卷上·中满腹胀论》：“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散，而成胀满。《经》云：腹满（）胀，支膈胠胁、下厥上冒，过在足太阴阳明，乃寒湿郁遏也，《脉经》所谓胃中寒则胀满者是也。”
       5  脾胃不升，心火郁陷
        《素问·六元正纪大论篇第七十一》：“火郁发之。”《兰室秘藏·卷下·杂病门》：“火郁汤治五心烦热，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸。故《经》云：火郁则发之。”（火郁汤：升麻、葛根、柴胡、白芍药、防风、甘草、葱白）
       6  脾胃久虚，气血津液俱衰
        《素问·阴阳别论篇第七》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”《兰室秘藏·卷中·经闭不行有三论》：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行，或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见消渴，血海枯竭，病名曰血枯经绝。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。”
       7  脾胃有亏，易生湿热
        《素问·阴阳别论篇第七》：“阴虚阳搏，谓之崩。”《兰室秘藏·卷中·经漏不止有三论》：“妇人脾胃虚损，致命门脉沉细而数疾，或沉弦而洪大有力，寸关脉亦然。皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑，如夏月腐肉之臭。”
       8  中气不足，外邪易侵
        《素问·举痛论篇第三十九》：“帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外，则血少，客于脉中，则气不通，故卒然而痛。……得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。”《东垣先生试效方·卷第二·心胃及腹中诸痛论》：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而作大痛。《经》言得炅则止，炅者热也，以热治寒，治之正也。”
       9  脾胃不升，营气、宗气不行
        《素问·生气通天论篇第三》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《东垣先生试效方·卷第三·明疮疡之本末》：“且营气者，胃气也。饮食入于胃，先输于脾，而朝于肺，肺朝百脉；次及皮毛，先行阳道，下归五脏六腑，而气口成寸矣。今富贵之人，不知其节，以饮食肥醲之类，杂以厚味，日久太过，其气味俱厚之物，乃阳中之阳，不能走空窍，先行阳道及阴道，逆于肉理，则湿气大胜；则子能令母实，火乃大旺，热湿即盛，必来克肾；若杂以不顺，又损其真水，肾即受邪，积久水乏，水乏则从湿热之化而上行，其疮多出背、出脑，此为大丁之最重者也。若毒气行于肺，或脾胃之部分，毒之次也。若出于他经，又其次也。湿热之毒所止处，无不溃烂。”
        《素问·金匮真言论篇第四》：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺。”《东垣先生试效方·卷第五·鼻不闻香臭论》：“夫十二经脉，三百六十五络，其气血皆上走于目而为精，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭。《难经》云‘肺气通于鼻而知香臭矣’。夫阳气、宗气者，皆胃中生发之气也。其名虽异，其理则一。若因饥饱劳役损伤，脾胃生发之气即弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气、宗气上升，鼻则通矣。”
       10  脾胃既伤，元气不充，百病由生
        《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云：“《平人气象论》云：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。……历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”
        可以看出，李杲脾胃论的病机论点十分丰富而且富于创新，值得后人深入研究并在临床实践中加以体验。暂且不论李杲对《内经》理论的阐释与发挥是否符合经文本旨，这种继承前人成就并不断发展的精神就给中医药学术发展提供了范例，是深值思考的。