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       【摘要】 
       《金匮要略·杂疗方》论述了多种急救方法，其中救卒死、尸厥、中暍、溺死等方法已少为现代所采用，惟“救自缢死方”始终见其踪迹和影响。文章从《金匮》关于缢死时间、缢者体温、症状表现、救治步骤、方法、药物应用及对后世急救术的影响等方面进行探讨，提出仲景“救自缢死方”的急救过程涵盖了现代心肺复苏术的基本技术，尤其是其“形神并重”的急救理念对现代急救医学仍有启迪意义。
       【关键词】  《金匮要略》； 急救技术； 自缢死； 心肺复苏； 开窍醒神
       救自缢死方出自《金匮要略·杂疗方》篇：“救自缢死方：救自缢死，旦至暮，虽已冷，必可治。暮至旦，小难也。恐此当言阴气盛故也。然夏时夜短于昼，又热，犹应可治。又云：心下若微温者，一日以上，犹有可治之方。徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦勿纵之。一人以手按据胸上，数动之。一人摩捋臂胫，屈伸之。若已僵，但渐渐强屈并按其之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开而犹引按莫置，亦勿苦劳之。须臾，可少桂汤及粥清含于之，令襦喉，渐渐能咽，及稍止。若向令两人以管吹其两耳罙好。此法最善，无不活也。”本文从以下几方面对其进行探讨。
        1  自缢死概念及生还判断
        1.1  自缢死 隋·巢元方认为：“人有不得意志者，多生忿恨，往往自缢，以绳物系颈，自悬挂致死，呼为自缢”［1］。《辞海》：“缢死”亦称“吊死”。将绳索等套在颈部或项部，利用体重下垂，使绳索压迫颈（项）部而引起窒息死亡。自缢死即自己采用缢死的方法进行自杀。
        1.2  生还判断  张仲景认为救治自缢者的成功率与天之阴阳和人之阴阳消长密切相关。人之将死，阳微阴盛，阴气越盛，亡阳越速。从“旦至暮……小难也”和“夏时夜短于昼，又热，犹应可治”说明自缢者阳气来复与天之阴阳消长密切相关。心主神明，又为五脏六腑之大主。“心下微温”，说明阳气未亡，神未离形，阴阳尚未离绝，故曰“虽一日以上，犹有可治之方”。
           2  救治步骤及方法
        2.1  缓解绳套“徐徐抱解，不得截绳”，《诸病源候论》释曰：“盖因自缢者气已壅闭，绳忽暴断，其气虽通，而奔并运闷，气则不能还”［1］，所以当轻抱缢者，缓慢解下绳套。
        2.2  保暖回阳  “上下安被卧之”，即先铺一被于下，将缢者置于上，然再盖一被，以阻阳气继续耗散，此为保暖回阳之救逆法。
        2.3  通畅气道“一人以脚踏其两肩……常弦勿纵之”。救治者用两脚抵住自缢者双肩，以其为支点，双手挽其发，向后持续牵引，以恢复并保持气道通畅。
        2.4  胸外按压 “一人以手按据胸上，数动之”。《说文》：“按，下也”“据，杖持也”，即握持不放。此可引申为固定不移，救治者将手置其心胸部，上下反复按压，恢复气血运行。“一人摩捋臂胫……并按其腹”。《辞源》：“捋，顺手抚摩”“摩，按摩”。另一救治者顺肩肘至腕、髋膝至踝抚摩缢者四肢，并屈伸活动四肢。中医认为四肢为诸阳之末，此法可使阳气来复，调畅气血阴阳，所以“若已僵”，也要“渐渐强屈并按其之”。同时按其腹，配合“按据胸上”，助其恢复自主呼吸。
        2.5  救治时间  原文曰“一炊顷”，约作一顿饭时间，待其“气从口出，呼吸眼开”，仍须“犹引按莫置，亦勿苦劳之”，即继续救治一段时间，并避免用力不当而伤其身形。
        2.6  药物救治及饮食调养  “须臾，可少桂汤及粥”，缢者醒后片刻可予桂汤及粥调养。桂补阳，粥养阴，且助药力，温复胃气，平衡阴阳。然缢者稍复，不可操之过急，当“清含于之，令濡喉”，才可“渐渐能咽”。
        2.7  开窍醒神 “若向令两人以管吹其两耳罙（通‘弥’，愈、益）好，此法最善，无不活也。”耳为肾窍通于脑，脑为元神之府，两人同时以管吹耳，可开窍醒神，促使神志恢复。“以管吹耳”虽为急救的最后一步，但决不可或缺。因缢者已“气从口出、呼吸眼开、渐渐能咽”，说明身形已得救（心肺已复苏），再予“救神”（即脑复苏），彰显仲景形神并重的急救理念。
           3  自缢时间与救治时间
        3.1  “旦至暮”与“暮至旦”“旦至暮，虽已冷，必可治。暮至旦，小难也”。旦为太阳刚刚升起在地平线上，暮为太阳刚刚没入地平线下。自缢时间发生在“旦至暮”，指昼向夜过渡，阳渐衰而阴未盛。“暮至旦”，指夜向昼过渡，阴渐衰而阳未盛。根据天人相应观点，救治时间“旦至暮”，天阳尚盛人应之，阳气耗散慢而易救。“暮至旦”天阳衰而阴气盛，阳气耗散速而难救。
        3.2  “虽已冷”自缢时间的长短决定自缢者的生还概率。现代测尸冷是用温度表插入直肠3 min，从其下降的温度，计算每小时平均下降温度，推测死亡时间。尸体在室温下每小时下降0.9～0.95℃。而体表温度的散失远快于直肠温度［2］。东汉时仅凭触摸体表而测定体温。所以“虽已冷”当指自缢者体表温度。缢者体温下降与所处环境密切相关。环境热则体温下降慢，故“然夏时夜短于昼，又热，犹应可治”是有道理的。
        3.3  “一日以上，犹有可治之方”此说决定于缢者的状态，从后文“徐徐抱解”看，救治前缢者处于自缢状态。正常室温下缢者每小时体温下降近1℃，但下降有限度，即24 h左右降至基本接近环境温度。若正值夏季，体温下降缓慢，自缢者体温仍会维持较高水平，甚者不降反升。Schwarzacher氏实验证明典型缢死，当动脉血压为170 mmHg时，闭塞颈动脉需要3.5 kg的力量，闭塞两侧椎动脉需要16.6 kg的力量。颈静脉闭塞需要2 kg的力量。Rauschke氏试验闭塞通过颅底进入颅内的血管，需要5～30 kg的绳索压力。一般正常成年人的体重不会低于30 kg，因此，自缢者事实上只需部分体重就足以导致脑供血中断。大脑对缺血缺氧的耐受度非常低，如此长的时间，患者大脑必受到缺氧缺血的影响，即使体温在较高水平，生还几率依然渺茫。
        “兜住弧”指绳套压迫颈部的主要着力部分，根据它压迫的部位决定缢型。压迫颈前部的缢死称为典型缢死；压迫在颈左侧、右侧或项部的称为非典型缢死。在绳索压迫颈部后，致死因素分为压迫呼吸道及压迫血管。典型缢死者，颈部动静脉全部压迫；非典型缢死者，颈动脉尚未完全压迫［3］。非典型缢死状态患者脑部供血依然存在，缢者有生还可能。考虑到其他致死因素，如压迫迷走神经、喉上神经、颈动脉窦会引起反射性心率减缓或心脏骤停，颈椎骨折或脱位，颈脊髓撕裂，枢椎齿突骨折，寰枢关节十字韧带断裂，造成寰枢关节脱位、齿突骨折、韧带断裂，甚至颈髓断离等等［4］，所以仲景仅说“犹有可治之方”，表明要综合考虑各种因素以判断救治结果。
           4  “救自缢死方”疑问两点
        4.1  救治持续时间原文要求救治自缢时间持续“一炊顷”。何谓“一炊顷”？古籍有诸多记载，如《梦粱录》：“昔人卧一炊顷，而平生事业扬历皆遍”。陆游诗《秋夜闻兰亭天章寺钟》：“绝湖上兰亭，不过一炊顷。湖废缭堤行，往返常毕景”。为测定“一炊顷”确切时间，本人特赴农村实地考察：两口灶，用柴烧三菜一汤耗时近30 min。结合“黄梁梦”中卢生醒来之时，黄粱（粥）尚未熟，可以推测 “一炊顷”大概在半小时左右。实际上“一炊顷”仅为约略之数，旨在强调救治须持续一段时间。
        4.2  “桂汤”考“桂”仲景出方多以主药命名，“桂”一药，在仲景方中多为“桂枝”或“肉桂”。桂枝“发汗解肌，温经通脉。治风寒表证，肩背肢节酸疼，胸痹痰饮，经闭癥瘕［5］。”肉桂“补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉。治命门火衰，亡阳虚脱［5］”与自缢者阳微阴盛之危重症情相吻合。由此可知，桂汤中的桂为肉桂较妥。
           5  “救自缢死方”对后世急救医学的影响
        《金匮》救自缢死方对后世急救术产生了深远的影响。晋·葛洪《肘后方》载救卒自缢死方：“徐徐抱解其绳，不得断之，悬其发，令足去地五寸许，塞两鼻孔。有顷，其腹中砻砻转，或是通气也，其举手捞人，当益坚捉持，更递嘘之。若活了能语，乃可置。若不得悬发，可中分发，两手牵之。又方：皂荚末，葱叶吹其两鼻孔中，逆出，复内之”。葛洪承袭了仲景救自缢死方法，发展了仲景“以管吹耳”的开窍醒神法，直接“以芦管内其口中至咽，令人嘘之”，使恢复自主呼吸技术又进一步。唐·孙思邈《千金要方》曰：“治自缢死方，强卧，以物塞二耳，竹筒内口中，使两人痛吹之，塞口傍无令气得出，半日死人即噫噫，即勿吹也”。《外台秘要》载救缢死十五方，亦多有以绵塞耳，以葱管吹鼻或以绵塞鼻而吹口的方法。仲景救自缢方法得到了后世医家的补充、改进和完善。
           6  救自缢死方法与现代心肺复苏术
        现代经典心肺复苏程序(1960制定)为：①通畅气道（Airway，A）；②人工辅助通气（Breath，B）；③胸外心脏按压（Circulation，C），④电除颤或（和）给予复苏药物（Defibrillation or Durgs，D），即ABCD法。《金匮》“救自缢死方”所记载的复苏步骤为①缓解绳套——“徐徐抱解，不得截绳”；②保暖回阳——“上下安被卧之”；③通畅气道——“一人以脚踏其两肩……常弦勿纵之”；④胸外按压——“一人以手按据胸上，数动之”；⑤腹部揉按——“并按其腹”；⑥持续复苏——“如此一炊顷”；⑦药物救治及饮食调养——“可少桂汤及粥清含于之”；⑧开窍醒神——“若向令两人以管吹其两耳”。可见1700年前的“救自缢死方”法虽在急救技术的步骤和方法上略显粗糙，但基本包含了现代心肺复苏术中的四大基本要素。救人必救神，神志不复则成植物状态，或成植物人。仲景“形神并重”的急救理念，对中医急救学产生了深远的影响，时至今日只要病人处于昏迷状态，中医一定综合运用针、灸、药物等方法以开窍醒神，而决非仅关注体温、心跳、呼吸、血压等生命体征，这对现代急救医学仍有启迪意义。
       【参考文献】
         ［1］ 南京中医学院.诸病源候论校释［M］.北京：人民卫生出版社，1980：676.
       
       ［2］ 仲 许.机械性损伤［M］.南京：江苏科学技术出版社，1983：190.
       
       ［3］ 彭 文.实用法医学知识问答［M］.北京：群众出版社，1989：59.
       
       ［4］ 公安部人民警察干部学校.法医学［M］.北京：群众出版社,1983：81.
       
       ［5］ 江苏新医学院·中药大辞典［M］.上海:上海人民出版社，1977：1771，890.