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       【摘要】 
       该文对《金匮要略》全书在杂病辨证论治中蕴含的排除诊断思维从六方面举例剖析：指导确定疾病的病位、寒热病性、外感内伤、本证变证、鉴别疾病、判断预后。由此可知，排除诊断思维在杂病辨证论治中具有重要作用，能帮助医者排除无关病证，准确抓住疾病的本质，这在诊疗手段单一、辅助检查缺乏的东汉时期是非常有意义的，对当今临床辨证思维的运用更具有指导意义。
       【关键词】  《金匮要略》； 排除诊断思维； 思维方法
       《金匮要略》是中医学四大经典巨著之一，全书提出了根据脏腑经络病机和四诊八纲进行病与证相结合的辨证方法，奠定了中医治疗学的基础，并长期有效地指导着中医临床实践。同时本书蕴含着丰富的排除诊断思维，其逻辑思维内容颇具特色，值得探讨。仲景在当时诊疗手段相对落后的情况下，运用排除诊断的思维方法（即抓住疾病发展的阶段性，利用病证的特定临床表现，排除无关病证，使思维集中于病证本质），减少了误诊的概率。现对此临床思维方法讨论如下。
           1  有助于确定病变部位
        仲景运用排除诊断的方法，通过一些关键症状的有无，抓住证候的本质，从而来确定疾病的病位。
        如《五脏风寒积聚病》篇第16条“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”［1］看到患者的这些症状表现，医者运用脏腑经络辨证就要首先考虑是脏腑病变，还是经络病变，很容易想到肾脏病变，但文中特别指出“反不渴，小便自利，饮食如故”说明脏腑气化功能正常，津液能上承，内脏尚无病变。运用排除诊断的方法确定病位为在经的寒湿。所以在治法上不必温肾，只需祛除在经的寒湿即可。又如《疮痈肠痈浸淫病》篇第3条“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”本条脉证论述了肠痈脓已成的证治，这时医者要考虑肠痈的发展阶段，结合“身无热”排除邪热外散全身的阶段，说明此时疾病的发展阶段是热毒聚结于局部，病位局限于肠。
        还可以运用此法判断疾病的病位表里，如《妇人产后病》篇第7条“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”仲景在诊断时先诊察有无“头痛恶寒”等表证特征，用排除诊断的方法得出“无太阳证”，强调说明病位在里而不在表，再结合不大便，烦躁发热，少腹坚痛，脉实等临床表现，确定为里实证。
           2  有助于确定寒热病性
        寒热是辨别疾病性质的两个重要纲领，通过症状表现排除否定寒热的一个方面，从而能确定疾病的性质，只有辨明疾病的大方向，才能进一步辨证，指导处方。
        如《痉湿暍病》篇第23条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之……”本条论述风湿兼表阳虚的证治，这里的“不呕不渴”表明湿邪未传里犯胃，并且没有化热，排除湿邪入里化热的情况，结合其他表现确定本条是邪犯肌表、经脉、骨节的风湿痹证初期,无热证而兼表阳虚，故应用桂枝附子汤祛湿温经，否则，无法应用桂枝附子汤。
           3  有助于确定外感内伤
        仲景辨证非常重视辨外感病与内伤杂病，通过排除诊断的方法可以在纷繁复杂的脉证表现中，从病因的角度认识疾病。
        如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇第5条“病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。”其中“无寒热”排除失血是由外感所致，指明为内伤出血。同篇第10条“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这里的“无寒热”也说明了排除外感疾病，再结合“唇痿舌青”和“口燥，但欲漱水不欲咽”瘀血的两大指征，不难作出瘀血的诊断。
           4  有助于确定本证变证
        认识疾病主要是从认识其本证出发，采取治疗方法，但疾病的发展是有阶段性的，同一疾病因感邪轻重、病人体质、病程长短及治疗方法的不同，会出现变证，此时应该考虑全面，需对本证和变证进行判断。
        如《黄疸病》篇第20条“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”此条文指出了黄疸误治变证的证治，其中“小便色不变”，运用排除诊断思维指出此条与黄疸本证是有别的。徐彬［2］注：“此言黄疸中有真寒假热者，谓内实小便必赤，今色不变，加自利，虚寒也……”沈明宗［3］注：“小便黄赤如金，则为黄疸，此小便色不变，欲自利者，肌表必是淡黄而不枯燥，乃湿郁热微，气虚之证也……”
           5  有助于准确鉴别疾病
        鉴别诊断疾病是临床医生必须掌握的技能，在复杂变化的病证中鉴别疾病往往也是比较困难的，仲景运用排除诊断的思维，利用疾病的特定症状，其意义不仅局限于个别症状，而是排除一种疾病的可能性，得出正确诊断。
        如《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第5条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”文中“不渴”是虚寒肺痿的主证之一，因为虚热肺痿热在上焦，由于重亡津液，应表现为口渴；在消渴病中因小便多而导致口渴。仲景在此提出具有鉴别意义，排除虚热肺痿和消渴。
           6   有助于判断疾病预后
        仲景在临床中还利用某些病证表现是否出现来判断疾病的发展趋势和预后。如《腹满寒疝宿食病》篇第8条“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。”文中的“不冲者”再结合病人体质瘦弱，排除了正气能抵抗误下之药力，说明正气无力抗邪，邪气陷于胸下，从而判断其预后，邪气将聚而成痞。
        综上所述，正确的诊断是治疗疾病的前提和基础，只有正确诊断才能无犯“虚虚实实”之诫，排除诊断思维的运用也是要帮助医生正确诊断疾病，这样才能正确处方用药。在《金匮要略》全书中体现了很多中医学的思维方法，排除诊断思维在当时临床资料少，不能确诊时，可以帮助医生排除无关病证，抓住疾病的本质，这是辨证论治不可缺少的思维方法，同时也丰富和扩展了我们的中医临床辨证思维。
       【参考文献】
         ［1］ 张仲景.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社, 2003 .
       
       ［2］ 徐彬.金匮要略论注［M］.上海:世界书局出版社,1937.5.
       
       ［3］ 沈明宗.金匮要略编注［M］.上海:上海三联书店,1990：12.