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       【摘要】 
       从临床方面对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)中医辨证的研究作一述评，中医药治疗重症急性胰腺炎的疗效已得到了广泛肯定，重症急性胰腺炎的中医辨证分型目前尚未形成统一的模式。根据重症急性胰腺炎的病情特点，结合祖国医学有关温病学说理论，对其进行更为深入的研究，对临床辨证的规范化的界定是以后的研究方向。
       【关键词】  中医 治疗 重症急性胰腺炎 辨证分型
       重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病, 其治疗问题一直是医学界争论不休的问题，目前尚缺乏阻断和改变重症急性胰腺炎本身炎症发展过程的特异性治疗方法和手段。近年来随着对其发病机制及病理演变过程的实验和临床研究的深入,影像学诊断技术的进步,抗生素及新的抑酶制剂的不断发展，重症监护技术的提高，中医药得到认知及广泛应用,使治疗方案得到不断改进与完善，形成了“个体化治疗方案”［1］为基础的按不同病因及不同病期处理的中西医结合“个体化综合治疗方案。”“个体化综合治疗方案”代替了一律采用手术治疗的方案，并建立了多学科综合诊疗体系，使重症急性胰腺炎的病死率有了明显的下降。有关重症急性胰腺炎的中医辨证分型，目前尚未形成统一的模式。根据急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)及SAP的临床表现特点，多数学者临床辨治SAP时多采用中医传统的分期、分型辨证的方法，临床应用取得了较好的疗效。
       1  中医辨证治疗重症急性胰腺炎现状
        1.1  分型论治  按照重症急性胰腺炎的临床表现及病程演变特点，根据本病临床表现，临床辨证分为肝郁气滞型、脾胃实热型、肝胆湿热型三型。周颖［2］对肝郁气滞型治以疏肝理气为主，用胰安汤1号：柴胡、黄芩、延胡索、杭白芍、川楝子、生大黄(后下)、芒硝(分冲)；脾胃实热型治以清热解毒为主，用胰安汤2号：栀子、牡丹皮、赤芍、木香、胡黄连、虎杖、连翘、延胡索、生大黄(后下)、芒硝(分冲)；肝胆湿热型以清化湿热、解毒为主，用胰安汤3号：龙胆草、木香、延胡索、白芍、茵陈、金钱草、连翘、栀子、生大黄(后下)。通过对100例AP患者临床观察，结果显示：治疗组65例，治愈64例，死亡1例；对照组35例，治愈33例，死亡2例。两组在临床症状和体征消失、腹腔积液吸收、白细胞、血淀粉酶和血钙恢复正常方面有显著性差异(P<0.01)。两组在住院时间上也存在显著性差异(P<0.01)。临床发现SAP的辨证分型多以脾胃实热（胃肠积热）型和肝胆湿热型为多。刘海燕 ［3］将SAP中医辨证分为脾胃实热型或肝胆湿热型，分别以大柴胡汤、龙胆泻肝汤进行治疗，共治疗 36 例，因梗阻性化脓性胆管炎、肠漏、严重感染转手术治疗 3 例，全组死亡 5 例(13.9％)，均死于严重感染、DIC、MODS，23 例全程非手术治疗痊愈(63.9％)。顾宏刚等［4］将急诊重症急性胰腺炎分为四个证型：① 胃肠热结型：病机多为实热壅闭，腑气不通。临床常见腹痛剧烈，腹胀，痞满拒按，手不可近，便结，发热，口干渴，恶心呕吐频繁，舌红苔白或黄，脉弦、紧、数。本型多见于重症急性胰腺炎的急性反应期。②肝胆湿热型：病机多为肝胆气滞，郁而化热，湿热蕴结而致。临床常见胁肋及上腹疼痛如绞。拒按、手不可近，发热或往来寒热，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，有时可见颜面及全身黄似橘色，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑或滑数。本型多见于胆源性重症急性胰腺炎患者的急性反应期或全身感染期。③热毒血瘀型：病机多为热入营血、瘀热内阻。临床常见腹痛、腹胀减轻，但上腹仍疼痛，伴有压痛，高热，潮红，口干渴甚，汗出，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。本型多见于重症急性胰腺炎全身感染期。④饮停胸胁型：病机多为热火相结，结胸里实，水饮内停。临床常见胸腹硬满，痛不可近，大便秘结，日晡潮热，短气烦躁，干舌燥，舌质红，苔黄，少津，脉沉紧。本型多见于重症急性胰腺炎胰周侵犯致大量积液及胸腔积液或胰腺假性囊肿形成早期。
        1.2  分期论治 重症急性胰腺炎西医临床分为三期：急性反应期：指发病至两周，常可出现休克呼衰、肾衰、胰脑病等；全身感染期：指发病两周至两月，全身感染、真菌感染或二重感染；残余感染期：两月以后，营养不良，后腹膜残腔，消化瘘道等；主要病理是机能失调、梗阻、炎症、血运障碍及中毒性体克等变化。目前多数学者对于重症急性胰腺炎的论治，根据其病程特点，以温病理论为依据而分期论治。 姚红等［5］针对重症急性胰腺炎的西医分期而对应地分为：①气血败乱期：以腹膜炎和休克为主要表现，包括神陷气脱、结胸实热二型，治以益气固脱，增液生津，通里攻下，如增液承气汤加减，用药有人参、麦冬、生地、栀子、元胡、大黄、芒硝等；②热结阳明期：以腹膜炎肠麻痹为主要表现，包括热腐成脓、热深厥深、胃热炽盛、热血相结四型，治以通里攻下，辅以理气活血，如大承气汤合大柴胡汤加减，用药有大黄、柴胡、栀子、丹皮、丹参、芒硝、厚朴、黄芩、元胡、甘遂，也可用大承气汤灌肠；③气滞血瘀期：包括脾胃不和、湿邪困脾二型，上述两期治疗后，多数病人趋于康复，部分病人出现上腹不适、胀痛、恶心等症状，应选用健脾和胃、理气开郁或攻下祛癖剂。也有人将重型胰腺炎分为腑实型和厥逆型二型。黄宗文［6］根据本病的病程分为气分证期、血分证期、脏衰证期、恢复期，以柴芩承气汤为基础方随证化裁，肝胆湿热加茵陈、栀子、金钱草；蛔虫上扰者加乌梅、使君子、槟榔、苦楝根皮；毒热炽盛加蒲公英、败酱草、银花、连翘；重度肠麻痹者予柴芩承气汤中药 200～250 ml 灌肠，配合针刺足三里等穴位，同时予生脉注射液及丹参注射液静脉滴注，共治疗 932 例，其中SAP 235例，死亡 23 例。梁珂［7］根据重症急性胰腺炎病情演变的特点，应用中医理论进行分期论治，把 SAP 整个病程分为初期、进展期、恢复期。初期：多由过量饮酒，兼恣食肥甘所致，多有痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，得食则甚，辨证为实痛。按照属寒属热，在气在血，审证求因，审因论治。主要治则为通腑泻下，一方面荡涤肠胃实热，另一方面阻止阳明腑实证发展至火毒炽盛、气血逆乱、脏腑衰败等诸多危症。常用药物主要有大黄、芒硝、枳实、厚朴、莱菔子、木香、甘遂等。常用方剂有大承气汤、大陷胸汤、柴芩承气汤、柴芍承气汤、清胰汤、清胰解毒汤等。进展期：多由外感六淫、饮食不节、胆道蛔虫、手术创伤等致病因素，导致邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热，或为胃肠热结。气、湿、热结聚不散，易于酿生热毒，形成血瘀。进一步发展为热毒炽盛，瘀热内结，气滞血瘀，或瘀热相搏，肉腐为脓；或上追于肺；或热伤血络，最终成为气血逆乱之危症。主要治则为清热解毒、活血化瘀为主，辅以通里攻下。常用的药物有川芎、丹参、红花、赤芍、桃仁、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草等。方剂有解胰汤、柴芍承气汤、清胰解毒汤、解毒活血汤、复元活血汤、柴芩承气汤等。恢复期：湿热毒邪，迁延日久，渐至脾阳衰败，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛。甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，腹痛日久，迁延不愈。主要治疗原则为温补滋阴。针对重病后热退正伤的特点，补肾阳以助生发之气，温脾阳以增运化之力。滋阴增液，使之阳中有阴，阴中有阳，得以生化无穷，泉源不竭。常用的药物有党参、山药、黄芪、白芍、乌药、人参等。常用的方剂有小建中汤、十全大补汤、香砂六君子汤等。同时提出饮食调摄是本期治疗的一个重要方面，寒痛要注意保温，虚痛者宜进食易消化的食物，热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。按照各期的特点通过通腑泻下、清热解毒、活血化瘀、补益滋阴等方法，采用多种治疗手段，取得了很好的效果。
        1.3  分期与分型结合论治 祖国医学文献中无“胰腺”的专名。根据重症胰腺炎的临床表现多为腹痛、呕吐、便结、黄疸等症状，归属于中医“结胸”“厥脱”“阳明腑实证”等范畴。重型急性胰腺炎主要以实热或湿热蕴结，腑气不通为主要证候。如正虚邪陷，则呈现气血逆乱之厥证；脾胃热盛，化火则深入营血，可致热深厥深：胃热化火，可迫血妄行；若热火相结，则结胸里实：热血相搏，瘀血腐脓或血结成块，病久正伤，可兼有耗阴伤阳之候。由于重型急性胰腺炎多为脾胃实热症，热、结、瘀是本病的主要环节，故中医理论认为清热解毒、通里攻下、活血化瘀是治疗该病症的基本治则，临床治疗采用分期分型结合辨证论治的方法。覃士明［8］采用分期分型结合辨证论治；急性期分3型治疗。气滞夹积型大柴胡汤加减：柴胡、枳实、黄芩、半夏、大黄、白芍、蒲黄、甘草；脾胃湿热型大承气汤加味：生大黄、芒硝、枳实、黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、延胡索、牡丹皮、桃仁、败酱草、木香、甘草；肝胆湿热型以胰胆合剂加减；茵陈、大黄、龙胆草、栀子、枳实、半夏、柴胡、黄芩、竹茹、白芍、木香、甘草，若蛔虫上扰者加乌梅、槟榔、使君子。慢性缓解期分3型治疗。热去湿恋，湿困脾胃型方用平胃散加减;脾胃虚弱型方用六君子汤加减；热灼津液，胃阴不足型方用养胃汤加减。治疗78例，结果治愈率97.5％，总有效率为l00％。
       2  目前存在的问题
        目前中医药治疗重症急性胰腺炎还处于辅助治疗的位置，临床研究的样本量相对较小，缺乏多中心大样本的随机对照疗效评价及辨证治疗研究；急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎的中医药辨证分型尚在探讨阶段，目前还没有对其辨证分型形成规范化的界定标准，临床研究尚缺乏规范和一致认可的治疗方案。
       3  展望
        中西医结合治疗SAP已被接受并迅速推广。上海市第一人民医院对重症急性胰腺炎的治疗方案明确提出了“禁食不禁中药”的原则［9］；中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治草案中，亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为非手术疗法的手段之一［10］。目前中医药已成为SAP临床重要的辅助疗法之一，除少数SAP病人需外科手术，绝大部分病例基本上以中西医结合内科治疗为主。中医药通过多环节参与SAP的治疗，临床研究可在预防肠道菌群移位，防治重要脏器的真菌感染等方面做更为深入的研究，可望缩短病程，减少并发症，提高治愈率，降低巨额治疗费用。根据重症急性胰腺炎的病情特点，结合祖国医学有关温病学说理论，对其进行更为深入的研究，对中医临床辨证的规范化的界定应该是以后研究的方向。
       【参考文献】
         ［1］ 张圣道.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［S］.中华外科杂志,1997,35(12):773.
       
       ［2］ 周 颖.中西医结合治疗急性胰腺炎疗效观察［J］.中国中西医结合杂志,2000,20(6):461.
       
       ［3］ 刘海燕.重症急性胰腺炎的非手术治疗［J］.中国中西医结合外科杂志,2003,9(2):95.
       
       ［4］ 顾宏刚,张静酤,章学林,等.中西医结合治疗重症急性胰腺炎6 7例［J］.上海中医药杂志,2006,40（9）:31.
       
       ［5］ 姚 红,姚开柄,于德洋.急性出血性胰腺炎92例诊治分析［J］.中西医结合外科杂志,2001,7(3):166.
       
       ［6］ 黄宗文,蒋俊明,张肇达,等.益活清下法为主治疗重症急性胰腺炎外器官损害与死亡原因分析［J］.成都中医大学学报,1999,22(1):26.
       
       ［7］ 梁 珂.重症急性胰腺炎的中医药分期论治概况［J］.上海中医药杂志,2004,38（8）:28.
       
       ［8］ 覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎78例［J］.辽宁中医志,1996,23(1):2021。
       
       ［9］ 巫协宁.重症急性胰腺炎治疗指南［J］.胃肠病学,2002,7(4):232.
       
       ［10］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.现代实用医学,2003,15(4)：257.