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       【摘要】 
       目的通过临床观察来分析髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗成人髋臼发育不良的疗效机制。方法采用髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗89例(122髋)成人髋臼发育不良患者。用髋关节百分法进行临床评估。测量X片上的关节间隙作为评估骨关节炎进展的指标，并比较术前和术后的股骨头覆盖率、Sharp角、CE角、股骨头中心高度和水平距离。结果经平均3.8年随访，按百分疗效评价标准评定，122髋中优35髋(28.7%)，良51髋(41.8%)，可27髋(22.1%)，差9髋(7.4%)。AHI由术前平均63%提高到术后100%，Sharp角由术前平均46.64°改善为术后平均26.73°，CE角由术前平均8.27°提高到术后平均58.82°。股骨头中心与理想旋转中心的水平距离术后明显减少。结论髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗成人CroweⅠ型和Ⅱ型髋臼发育不良伴中晚期骨关节炎的临床效果较好，是一种能替代或延迟人工关节置换术的有效方法。
       【关键词】  髋臼发育不良; 晚期骨关节炎; 成形术; 通络生骨胶囊
       髋臼发育不良(developmental dysplasia of the hip ,DDH)在临床上并不少见，而髋臼发育不良继发骨关节炎（OA）的治疗较为困难，保守治疗难以奏效。因此，对髋臼发育不良伴有临床症状者，多需手术治疗已为多数学者所共识。髋关节股骨头臼匹配良好，无或有轻微骨关节炎者，可根据情况进行髋臼加盖成形术或各种截骨术。对于骨关节炎较严重，髋臼与股骨头的对应关系差者，则不适宜做截骨术治疗。若患者年龄大于50岁，可考虑全髋关节置换。对于不适宜截骨术治疗的髋臼发育不良伴较严重骨关节炎的中青年患者来说，缺乏比较好的治疗方法。笔者采用髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗成人髋臼发育不良取得了较好疗效。现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料从199701～200301共治疗89例DDH，男9例，女80例；年龄18～65岁，平均47.1岁；单侧56例，双侧33例，共122髋；发病时间最短6个月，最长35年，平均11.9年；平均随访3.8年(2～6年)。采用Crowe分型：Ⅰ型，股骨头脱位＜50%；Ⅱ型，股骨头脱位程度为50%～75%；Ⅲ型，股骨头脱位程度为75%～100%；Ⅳ型，股骨头脱位程度大于100%［1］。122髋中Ⅰ型84髋，Ⅱ型38髋。
       1.2  诊断标准在骨盆前后位X片上髋臼顶短小，股骨头裸露25%以上，CE角<20°，髋臼倾斜度过大(髋臼角>45°)，可诊断为DDH。
       1.3  临床表现与OA分级病人均有髋部酸痛，僵硬，73髋伴有不同程度跛行、关节功能受限。对髋关节OA的X线分期,采用Tǒnnis ［2］法,即0期:无OA的特征；1期:股骨头和髋臼有骨硬化,关节面轻度变窄,关节边缘轻度唇样变；2期:股骨头和髋臼出现小囊性变,关节间隙进一步狭窄,股骨头出现严重变形；3期:股骨头和髋臼大囊性变,关节间隙严重狭窄和倾斜,股骨头严重变形、坏死。122髋中，0期15髋，1期36髋,2期27髋，3期44髋。
       2  治疗方法
       2.1  术式选择对OA 0期和1期患者可不切开关节囊，只进行髋臼成形(加盖)术；对OA 2期和3期患者切开髋关节囊，进行股骨头成形，血管束植入、软骨下骨钻孔、髋臼成形(加盖)术。如有下肢短缩还可考虑进行骨盆延长术。
       2.2  手术步骤采用髋前改良S-P切口，应用显微外科技术无创分离旋股外动静脉血管的升支、横支及其属支30～50支，直到阔筋膜层以保证有9～12 cm长度，组成2～3束，检查搏动良好，保护待用。切开关节囊，脱出股骨头，清理头臼骨赘、破裂的髋臼盂唇及增生滑膜，关节面完全退化骨质裸露者，在软骨磨损区用0.15 cm克氏针钻孔，孔距约0.3 cm，深度到达股骨头颈处。在股骨头颈前外侧用0.6～0.8 cm钻头钻2个V型血管骨隧道，至软骨下骨，植入血管束，复位。在髋臼外上缘髋臼软骨的上方凿一约1.5 cm×0.5 cm大小隧道，取一约1.5 cm×2.5 cm×3.5 cm大小游离髂骨块，植入隧道为髋臼造盖，使造盖骨块与原有髋臼形成一个半圆形，增加髋臼包容。有单侧下肢短缩明显者行骨盆延长并造盖，本组有6例做了骨盆延长。缝合部分关节囊，置一引留管接负压瓶。对于内肌挛缩明显、外展位小于15°的病人，加做内收肌切断术。
       2.3  术后处理及功能锻炼术后外展位胫骨结节骨牵引6周。术后第1天即开始股四头肌等长收缩活动，3 d后开始主动、被动髋关节伸屈功能活动，同时加强臀中肌收缩锻炼，并进行理疗。去除骨牵引后改为每晚小腿皮套牵引。视植骨愈合情况扶双拐下地(一般为术后6周)。3个月后开始负重行走，行走时采用袁浩塑形疗法，即双髋外展超过肩宽，脚尖朝内，向前向后行走，每天锻炼4次，30 min/次。继续加强髋部肌肉及髋关节功能锻炼。
       2.4  药物治疗术后第1天开始服用通络生骨胶囊，4粒/次，3次/d。
       3  治疗结果
        本组病人经平均3.8年随访，按百分疗效评价标准［3］评定，根据总分分为4个级别，优、良、可、差，85分以上为优，70～84分为良，60～69分为可，60分以下为差。
        结果见表1～2。由表1知，122髋中优35髋,占28.7%；良51髋,占41.8%，总优良率为70.5%；可27髋,占22.1%；差9髋,占7.4%。其中Ⅰ型优良率为75%，Ⅱ型优良率为60.5%。表1  术后疗效一般资料个（略）表2  术后疗效一般资料个（略）
        由表2可知，OA早期 (0期和1期)52例中44例(84.6%)结果优良。OA晚期(2期和3期)70例中只有42例(60%)结果优良。
        AHI由术前平均63%提高到术后100%，Sharp角由术前平均46.64°改善为术后平均26.73°，CE角由术前平均8.27°提高到术后平均58.82°，股骨头中心水平宽度对侧术侧比由术前平均83%提高到术后平均93%，髋关节上方关节间隙由术前平均1.7 mm提高到术后平均2.91 mm，内侧关节间隙由术前平均14.82 mm减少至术后平均11.36 mm。手术前后X线测量比较用SPSS11.5软件包进行t检验，详见表3。本组病例全部造盖，术后1例出现造盖断裂，3例臼盖吸收超过植入骨块厚度的50%，无重要血管神经损伤。
       4  讨论
       4.1  成人DDH的病因病理DDH的发病率国外文献统计为1%～10%，女性多于男性，约6～10∶1，其中0.01%的DDH很晚才能得到诊断［4］。成人型DDH临床症状出现的早晚与发生继发病变的时间有关，取决于患者的性别、职业、年龄及髋关节劳损情况等因素。女性患者多在生育后几年内发病，其引起髋关节OA的平均年龄是31.5岁［5］。
        正常髋关节的稳定性主要有以下因素共同维持，骨性髋臼，特别是半球窝光滑的骨性髋臼顶和发育良好的唇样骨性髋臼缘对股骨头良好的覆盖；关节软骨和关节囊及其周围的软组织。DDH改变了维持正常髋关节力学稳定性的解剖基础，在髋臼浅小，倾斜度过大，臼盖发育不良和髋臼半球窝构成不良等情况下，随着年龄和体重的增加，股骨头容易向外移位。股骨外移后使关节承重区的范围缩小，局部关节软骨所承受的应力明显增大，进而加速了软骨细胞的变性，逐渐软骨变薄使关节接触面积发生异常改变，进而关节面粗糙，关节间隙变窄，运动障碍，持重关节疼痛，形成OA。
       4.2  髋臼股骨头成形术的作用由于假体松动仍是一个没有彻底解决的问题,目前对于青少年及成人DDH或轻度半脱位者或同时伴有早期OA者常行截骨术,避免或推迟行人工全髋置换术［6］。成人DDH保髋手术主要有髋臼造盖成形术、各种骨盆截骨及股骨上端截骨。股骨上端截骨只能改变负重点，覆盖的改善并不满意。各种骨盆截骨手术大多适用于早期关节面光滑患者，要求关节软骨必须保留，X片显示关节间隙至少为正常的50%，骨赘或囊变较少，股骨头外形接近正常。因此，成人DDH伴有髋关节中晚期关节炎，股骨头有明显变形，髋臼又比较浅的病例并不适于做关节囊周围截骨，适宜采取股骨头和髋臼成形术。
        Courtois等［7］进行了230例造盖术治疗DDH，208例病人随访超过1年，79人随访为10～24年。88%的病人疼痛大为缓解。手术效果常常可以持续多年。
         
       我们在临床中运用髋臼股骨头成形术治疗DDH，其机制为：①髋臼外形与股骨头的对应关系改善，接触面增大，向髋关节外侧集中的生物应力得以分散。②软组织松解及加盖能使股骨头中心向内下移位(主要是向内侧移位)，股骨头中心和重心线的水平距离缩短，髋关节的所受压力减少，减少了脱位的危险性。③术后髋关节上方关节间隙增宽，软骨下骨钻孔结合术后牵引，有利于软骨的再生与修复。塑形疗法转移了行走时股骨头的负重面，通过一张一弛的运动产生关节液及压应力，刺激软骨的代谢与修复［8，9］。④对中晚期患者可进行股骨头、髋臼成形，清除骨赘、破裂的髋臼盂唇和关节内致炎物质。⑤钻孔还能够减轻骨内压，对OA的疼痛有良好的缓解作用［10］。
       4.3  血管束植入的作用我们在股骨头成形术后进行多血管束植入治疗股骨头坏死各期患者，其中不少伴有OA。随访发现多条血管束植入能有效地防止或延缓髋关节OA的产生［11］。研究表明在矫正生物力学失衡的同时,增加股骨头的血供可以改善软骨的营养,防止软骨的退变和OA的发生［12］。OA病例股骨头均存在动脉充血和静脉回流障碍,导致骨内压增高及静脉窦扩张，静脉血流通向异常通道。植入30～50条血管束可改善股骨头内的供血和促进静脉回流，骨内高压下降，所以术后病人静止痛常立即消失［13］。
       4.4  通络生骨胶囊的作用通络生骨胶囊(曾用名生脉成骨片)是导师袁浩教授经四十余年临床、实验总结出来的方药，具有活血化淤止痛、补肾生髓成骨的作用。袁浩等［14］进行药效学实验研究，结果表明该药有: ①促进骨组织血管修复和再生、骨髓再生作用；②促进骨吸收,促进骨再生作用；③改善、防止骨细胞的脂肪变性,降低骨内高压的作用。此外，通络生骨胶囊还能够防治OA：①能够促进软骨细胞增殖［15］；②可抑制由IL-1β诱导软骨细胞产生的金属蛋白酶的分泌［16］；③抑制IL-1β诱导软骨细胞合成NOS, 提高软骨细胞SOD活性,抑制PGE2的产生［17］；④调节bax和bcl22基因之间的平衡,防止软骨细胞的凋亡，对软骨细胞有较好的保护作用［12］。
       
       笔者认为DDH继发OA属于先天秉赋不足，后天劳损所致。由于通络生骨胶囊不仅能活血化淤止痛，还能补肾生髓成骨，标本兼治，因而取得了良好效果。患者通常服药1～3个月左右，关节疼痛等症状即能缓解。对一些双髋病变患者，我们通常采用重的一侧进行手术，轻侧服药的方法，均能取得满意的疗效。
       4.5  本术式的适应证及优点
       4.5.1  适应证对于成人CroweⅠ型和Ⅱ型DDH伴有中晚期OA者，进行髋臼股骨头成形、血管植入和软骨下骨钻孔术，有比较满意的临床效果；单纯髋臼加盖成形术的适应症为成人髋臼短小的DDH，无半脱位，OA前期或早期者。
       4.5.2  优点手术通过一个入路进行，其间无重要组织，操作简单、安全；不破坏骨盆的完整性。手术方法简单，创伤小，使髋臼增宽加深，增强了关节的稳定；通过多血管束植入可有效改善股骨头血液供应；通过髋臼造盖增加包容，清理头臼骨赘可改善关节功能与生物力学；能为将来可能进行的全髋置换术臼杯的放置提供骨床。
        尽管多数患者经本方法治疗后临床症状消失或明显缓解，但仍有27例患者疗效一般，9例患者疗效差。这些患者主要属于CroweⅡ型和Tǒnnis OA晚期的患者。导致效果差的因素包括年龄大，髋关节半脱位及显著的OA改变。这提示我们对于DDH患者应尽早治疗，以提高治疗成功率。
        笔者认为髋臼股骨头成形术结合通络生骨胶囊治疗成人DDH操作简单、安全。对CroweⅠ型、Ⅱ型DDH伴早期OA患者单纯进行髋臼成形术即可获得满意效果；对中晚期OA较严重的患者，能够对股骨头修理成形，清除骨赘和破裂的关节盂唇，髋臼加盖，而且通络生骨胶囊能促进软骨的形成，因此能取得比较满意的临床效果。这是一种能替代或延迟人工全髋关节置换术的有效方法。
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