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       【关键词】  王平； 膝关节骨性关节病； 临床经验
       膝关节骨性关节病（Knee Osteoarthritis）简称膝OA，又称膝关节骨性关节炎，是骨科常见病、多发病。本病以中老年人居多，据流行病学报道［1］，在美国50 岁以上的人群中，骨关节炎的发病率居全部病种中的第2 位。在美国65 岁以上有影像学异常的人群中，骨关节炎发病率约为70%，其中膝关节的发病率居第3位，且女性的发病率高于男性。该病最主要的临床表现为膝关节疼痛，尤以上下楼及蹲下站起时为著，部分患者膝关节反复肿胀，活动时有弹响，若日久失治可出现膝关节内翻或外翻畸形，最终导致膝关节功能丧失。
        王平主任医师从事临床科研工作近20 年，特别是对膝关节疾病颇有造诣。对于本病的治疗，王师认为首先应明确诊断，然后根据病人病情所处阶段，分期论治。在治疗时，王师特别强调应筋骨并重、关节内外同治，此外，王师还指出，本病宜早诊断，早治疗。笔者有幸师从王师，得其悉心教诲，受益匪浅。现将王师治疗中早期膝OA经验与特色总结如下。
       1  病因病机
        膝OA的病因病机十分复杂，传统医学认为该病属中医“骨痹”范畴。王师认为本病的病因病机从中医角度上讲：人至中年，肝肾渐亏，气血渐虚，筋骨失养，不荣则痛，此属内因；膝关节长期劳损，加之跌仆扭伤，气滞血淤，风寒湿邪趁机侵袭，留滞经络，导致气血运行不畅，不通则痛，此为外因。内外因素共同作用发为本病。
       
       现代医学认为本病的发生与年龄、性别、体重、种族、气候等因素有关，其病理改变与骨内压升高、氧自由基和一氧化氮、自身免疫反应、细胞因子和生长因子等有关。一般认为［2］，OA是力学和生物学因素的共同作用下，软骨细胞、软骨细胞外基质及软骨下骨3者降解和合成失衡的结果。从现代医学角度分析：王师认为该病病理改变虽以关节内的软骨退变为主，但关节外的肌肉、韧带、肌腱因素也不可忽视，这些膝关节周围的软组织是维持膝关节生物力学稳定及平衡的重要因素。由于各种原因导致这平衡遭到破坏，是本病发生的重要因素，如股四头肌与其拮抗肌群发生病变，导致膝关节失稳，生物力学发生改变，关节软骨局部承受的压力过大，易致软骨损伤；同时，软骨的退变也容易造成关节周围软组织的病变，形成恶性循环，加快本病进程，故王师认为关节内外因素共同作用发为本病。
       2  治疗
       2.1  诊断与鉴别诊断 王师认为诊断是治疗的前提，只有在诊断明确的基础上才能采取有效的治疗手段。王师诊断膝OA的标准是参照2003 年中华医学会风湿病学会起草的《骨关节炎诊治指南（草案）》［3］推荐的诊断标准。由于导致膝关节疼痛的疾病很多，王师强调还要注意鉴别诊断，最常见的与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、牛皮癣性关节炎、化脓性关节炎等相鉴别。
       2.2  筋骨并重、分期论治目前，临床上对膝OA的分级方法主要有X线分级法、MRI分级法、关节镜下分级法等。常用的为Kellgren和LawrenceX线分级法：0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙变窄（少于正常关节间隙的1/2）；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变（多于正常关节间隙的1/2）；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。Recht的MRI分级标准：0级正常关节软骨；I级软骨分层结构消失，软骨内出现局限性低信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；Ⅲ级软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度深达全层厚度的50%以上，但未见完全脱落；Ⅳ级软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变。
       2.2.1  早期病变关节轻度疼痛，晨僵不超过10 min，伸屈功能可：0～130°，触诊有摩擦感及滑膜肥厚感，X线检查见骨硬化或骨赘，关节间隙仍正常，MRI检查处于0级或Ⅰ级改变。
       2.2.2  中期病变关节疼痛或伴肿胀，晨僵不超过20 min，伸屈功能轻度受限：5～110°，触诊有摩擦感及滑膜肥厚感。X线检查见关节间隙狭窄，MRI检查处于II或III级改变。
       2.2.3  后期病变关节疼痛、变形，晨僵不超过30 min，伸屈功能严重受限：10～90°，X线检查见关节间隙明显狭窄，大量骨赘生成，负重面磨损或缺损，MRI检查为IV级表现。
       
       王师根据患者的病情分期，采取筋骨并重的疗法治疗。“筋”指关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑膜、关节囊等即现代医学所指的软组织，“骨”即指骨骼及关节软骨。《内经》曰：“诸筋者皆属于节”，说明人体之筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。筋骨并重和现代医学关节内外兼治理论是一致的。
       
       对于早期患者，王师认为其病变虽有关节内的软骨退变，但其引起疼痛的主要原因是膝关节周围的肌肉、肌腱、韧带病变，如鹅足囊损伤，腘窝伤筋等导致膝关节周围软组织的平衡遭到破坏。故其治疗以关节外为主，关节内为辅。具体方法为：①理疗加中药离子导入。其机理是利用热力，使关节周围韧带松弛，局部血流加速。借助离子导入设备将具有通经活络，活血化瘀的中药渗入关节内，以达到“通则不痛”之目的； ②骨伤推拿按摩。其主要手法有按、揉、拿捏、滚、擦、拨法。其机理是通过手法使关节周围肌肉肌腱及韧带粘连得以缓解。促进局部血液循环、淋巴结回流和炎性物质吸收，降低关节内压力，使膝关节肿痛得以缓解；③中药敷贴－消淤止痛膏及活血止痛膏。以上两种膏药均为本院制品，在临床应用多年，疗效显著，其作用是通过较长时间贴附于膝关节皮肤，使药物慢慢渗入皮肤内，而达到活血、消淤、止痛之目的；④中药熏洗。王师以伸筋透骨外洗汤为基本方，根据患者病情辨证加减，其主要作用是舒筋活络、活血化淤，使膝关节经络通利，气血运行通畅，则疼痛自止；⑤中药汤剂口服。王师根据中医辨证将患者主要分为3型而给予不同的方药治疗：气滞血瘀型主要用身痛逐瘀汤加减；寒湿痹阻型以独活寄生汤加减；肝肾亏虚型则以六味地黄丸为基本方加减。此法主要是通过补益肝肾，调理气血而达到内外兼治之目的；⑥针灸疗法。王师主穴选取膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘，随证加减血海、丰隆、阴陵泉及阿是穴。其主要功效是通筋活络，消肿止痛。对于早期膝OA患者，王师往往根据病人不同病情采用一种或几种不同疗法综合应用，以期获得最佳效果。王师认为［4］随着基础研究的进一步深入，针对本病某一阶段某一类型，依据辨证论治的原则，专人专方专用，能获得更好疗效。特别是在膝OA早期应用中药配合针刺及手法按摩的综合治疗能够起到事半功倍的效果。
       
       对于中期患者，王师认为关节内的软骨退变已较重，但关节外的因素也不可忽视，故其主张关节内外并重。其对于关节外的治疗主要有中药离子导入，中药敷贴和推拿按摩，其具体操作方法基本同上，但视病人具体情况根据中医辨证，适当调整药物和手法。其对关节内的治疗除了中药汤剂口服以全身调整外，还有膝关节腔注射施沛特，其主要成分是透明质酸钠（HA），HA是人体内6种最重要的糖胺聚糖之一，为粘多糖高分子物质，在膝关节腔里与蛋白结合成的蛋白质复合物游离于关节液中，黏附于关节软骨或滑膜表面，并组成软骨基质。其在关节腔里的生物学功能主要有：润滑和缓冲应力，抑制炎症反应，屏障作用。王师的具体操作是在严格无菌环境中，在局麻下，用注射器直接将HA 2  ml注入关节腔里，如果关节腔内有积液，则先抽出积液后再注入HA，之后稍许活动膝关节，以使HA均匀分布于关节腔内，最后加压包扎。1次/周，5次为1个疗程。对于有关节镜检加清理术适应证的患者，王师主张在微创下清理关节内退变的软骨，增生的滑膜、游离体等，以缓解其引起的继发症状。然而，由于膝关节骨性关节病病因复杂，病人个体的差异，临床报道部分患者术后膝关节仍残留一些疼痛［5］，王师建议患者术后进行系统的康复治疗，以期最大程度恢复膝关节功能。其具体方法有活血化瘀的中药熏洗，补肝肾、强筋骨的中药汤剂口服，骨伤推拿手法及系统的功能锻炼等。
       
       对于后期患者，王师认为关节内的软骨已严重退变，关节面已严重磨损，必须先改善关节内的环境，然后再行关节外的治疗，方能取得较好疗效。如截骨术、人工关节置换术等。 
        
        此外，王师还建议患者平时要注意减轻关节负荷，如避免负重，减轻体重等；减少运动量，避免长时间步行、站立、蹲位和爬山运动。最好多卧床休息，但卧床休息时要注意膝关节的功能锻炼，如股四头肌等长收缩练习、蹬踏空车动作等，以增加股四头肌的力量，代偿部分膝关节功能。平时还要注意膝关节的保暖，避免寒凉刺激。
       3  典型病例
        女，67岁，左膝关节疼痛半年余，加重1周。自诉半年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，以上下楼时明显，自贴伤湿止痛膏后有所缓解，未系统治疗。1周前因受凉后疼痛加重，自贴膏药未见好转，遂来王师门诊求治。经查X线片示左膝关节股骨内侧髁及胫骨内侧平台有少量骨赘形成，股髌关节及胫股关节面硬化，髁间嵴变尖，内侧关节间隙较外侧略窄。查体：髌研磨试验(+)，挺髌试验(+)，麦氏征(-),浮髌试验(-)，鹅足囊有压痛，伸屈功能：0～110°，苔白，脉沉缓。诊断为膝关节骨性关节病。治疗：理疗加中药离子导入、骨伤推拿手法按摩，1次/d，来门诊治疗。予中药敷贴睡觉前贴于膝关节，晨起摘除洗净皮肤，防止过敏。6 d后，症状缓解80%，为巩固疗效，休息1 d后，继续治疗6 d，症状全部消失。
        按：患者系老年女性，肝肾已亏，筋骨失养，故平素左膝疼痛。近又感受寒凉，寒邪凝滞经络，导致经气运行不利，发为膝痹。故给予理疗和中药离子导入以祛除寒邪，骨伤推拿手法按摩、中药敷贴以舒筋活络、行气活血。寒邪祛、经络通、气血行则疼痛自止。至于为何不予口服药，系考虑到患者患有心脏疾病，长期口服治疗心脏疾患药物，故不予口服药以免药物过多过杂刺激胃肠道。
       【参考文献】
         　　［1］邱贵兴．骨关节炎流行病学和病因学新进展［J］.继续医学教育，2005,19(7)：69.
       
       ［2］陈百成，张静．骨关节炎［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1.
       
       ［3］中华医学会风湿病学分会．骨关节炎诊治指南(草案)［J］.中华风湿病学杂志，2003,7(11)：703.
       
       ［4］王平．中医外治法治疗膝关节骨性关节病的临床概况［J］.天津中医学院学报 ，2005,24(3)：177.
       
       ［5］王平,王为民,张君涛．膝OA关节镜术后疼痛原因分析［J］.中国骨伤，2004，17(7)：414.