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       【摘要】 
       介绍了马智教授对失眠辨治的经验，即在以往传统教科书中心脾两虛、心胆气虚、肝气郁结、痰热内扰四型的基础上，增加心肾不交、胃气不和两证型。马老组方精炼，精于辨证施治，注重随证加减，重视失眠的心理治疗，使患者得到全身心的调整。
       【关键词】  失眠； 不寐； 辨治； 马智
       吾师马智教授，从医四十余年，潜心医学，勤于研究医理，继承先贤不断创新,临床经验丰富，对内科疑难杂症的诊治独具匠心，在全国享有盛名。
        吾师认为现代社会快节奏的生活、就业及工作压力的不断增加使失眠的发生呈上升趋势。长期服用镇静催眠药对中枢神经系统有不同程度的抑制作用，且有很高的成瘾性。马智教授尤擅运用中医药治疗失眠症，对身心疾患进行整体调治。吾有幸随师临诊，获益良多。现总结吾师马智教授治疗失眠症的经验如下，以供参考。
       1  辨证论治
        失眠即不寐，指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，在古医籍中也称为“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等。以往传统教科书将不寐按虚实两纲分型为心脾两虛、心胆气虚、肝气郁结、痰热内扰四型，吾师经过多年临床经验的总结，认为心肾不交、胃气不和亦是导致不寐的重要因素，将失眠分型为心脾两虛、心胆气虚、肝气郁结、痰热内扰、心肾不交、胃气不和进行辨证施治。
       1.1  心脾两虚吾师认为心主血，脾为气血化生之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍而致失眠。症见：不寐或多梦易醒，倦怠乏力，神疲懒言，心悸健忘，饮食无味，面色晦暗无华，舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱。治以益气生血,健脾养心。方用补气养血安神汤。黄芪、党参、白术、甘草补脾益气；当归甘辛温合黄芪共奏养肝生心血之功，茯苓健脾安神，酸枣仁、夜交藤养心安神；远志交通心肾而定志宁心。
       1.2.  心胆气虚吾师认为心为君主之官，五脏六腑之大主。胆为少阳，乃中正之官，主决断。心胆两虚或暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐致心虚胆怯。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》曰：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”症见：不寐，多梦易醒，心烦不眠，多思善虑， 悲伤欲哭，心悸惊恐，舌淡，脉弦细。治以益气镇惊，安神定志。方用补心壮胆安神汤，方中小麦微寒养心安神；大枣补益脾气，缓肝急治心虚；甘草甘缓和中，养心缓急；远志开心气，利心窍，止惊悸而安神定志；夜交藤养心安神。
       1.3   肝气郁结《血证论·卧寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝则不寐。”吾师认为肝为刚脏，主疏泄，主谋虑， 性喜条达，藏血而舍魂。若七情过激，思虑过度，肝郁气滞，气血转枢不利，欲伸不达，内扰神志，魂不安藏，而致失眠。症见：不寐少寐，甚则彻夜不寐，多梦易醒，心烦易怒，坐卧不宁，目赤、耳鸣，口干而苦，舌红，苔黄，脉弦或弦数。治以疏肝解郁，除烦安神。方用解郁安神汤加减，柴胡疏肝解郁，升举阳气；郁金行气解郁；夏枯草清肝火，散郁结；香附疏肝理气；当归、白芍养血柔肝；夜交藤养心安神；甘草调和诸药。
       1.4.  痰火内扰《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁， 思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”吾师认为思虑太过或肝气郁滞导致脾运失健、聚湿生痰，或嗜食酒酪肥甘之品,脾胃受损，水谷精微运化失常，水液内停，湿聚郁化而火，炼液成痰，痰火上犯， 阻遏心窍，扰动心神而致心神不安、阴阳失调产生失眠。症见: 不寐头重，痰多胸闷，心烦，口苦目眩，恶心嗳气 ，舌红苔黄腻,脉滑数。治以清热化痰，和中安神。方用温胆安神汤加减， 二陈汤化痰燥湿，理气和中；竹茹清热化痰除烦，且清膈上之热；枳实除三焦痰壅；酸枣仁养心醒脾安神。
       1.5  心肾不交吾师认为心属火，肾属水，肾水上济于心，心火下温于肾，水火既济，阴阳相交，心肾交通而得眠。若因素体肾阴亏虚或久病之人,耗伤肾阴,肾水不能上奉于心，水不济火，则心火独亢,扰乱心神，或五志过极，心火炽盛，不能下交于肾，火扰心神,则神志不宁而失眠。症见：不寐心烦，心悸不安，头晕耳鸣，五心烦热，口干少津，舌红，脉细数。治以交通心肾、安神定志。方以补肾清心安神汤加减，方中黄连清热泻火，反佐肉桂之温以入心肾，引火归原；熟地味甘，滋肾补水，滋润纯静，其性缓和，守而不走，补肾生精，封填骨髓；山茱萸酸温质润，不寒不燥，补肝肾、益精血、调肝气、通血脉、壮骨髓。酸枣仁质润甘酸,能补肝胆、益肝气、养肝血、醒脾气、除虚烦、安心神。地黄、知母滋阴清热；夜交藤养心安神。
       1.6.  胃气不和《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安”。吾师认为饮食不节、肠胃受伤、宿食积滞或积为痰热，引起胃气不和，升降受阻，卧不得安。症见：不寐，脘腹胀痛，嗳气不舒，胸膈满闷，舌苔腻，脉滑。治以行气和胃安神。方用和胃安神汤，方中厚朴行气化湿，消胀除满；焦术健脾益气，陈皮理气化滞；甘草缓急和中，调和诸药；菖蒲味辛性温，气味芳香，入胃经而开心窍，祛湿浊，利五脏，通九窍，既兴奋神志，又能镇静安神；茯苓健脾安神。
       2  病案举要
        女，54岁，以“不寐反复发作七年余，加重3个月”为主诉，于20060807就诊，患者诉其于7年多前因与别人吵架生气后出现彻夜不寐，于多家医院就诊，口服安定片后每晚可入寐3～4 h，3个月前复因生气而再次出现不寐，寐则多梦易醒，甚则彻夜不寐而来诊。现症见：不寐，寐则1～2 h，多梦易醒，甚则彻夜不寐，头脑昏沉，记忆力明显减退，周身倦怠，疲乏无力，心烦易怒，坐卧不宁，太息则舒，耳鸣，纳差，二便可。既往：高血压病史15年。查：BP165/85 mmHg 神疲，面色萎黄无华，舌质淡有齿痕苔白，脉弦细。脑血流图检查示：大脑前动脉、椎-基底动脉痉挛，供血不足。治则：益气解郁安神。处方：益气解郁安神汤加减，黄芪50 g，太子参25 g，酸枣仁20 g，夜交藤25 g，生龙齿30 g。柴胡、当归、白芍、川楝、郁金、当归、远志、菖蒲、茯苓、甘草各15 g。7剂，水煎口服，3次/d。20060814复诊：患者每晚可入寐4～5 h，梦少，心烦易怒、倦怠疲乏、纳差减轻，仍有耳鸣，舌质淡有齿痕苔薄白，脉弦细。处方：上方加阿胶15 g（烊化兑服），白术15 g，薄荷10 g，路路通15 g。继服15剂。20060828三诊：患者每晚可入寐5～7 h，无心烦易怒、耳鸣、倦怠乏力，纳可，舌质淡红苔薄白，脉弦略细。处方：继服20060814方7剂，并嘱其勿恼怒，规律饮食，忌生冷及油腻之品。
       
       男，36岁，以“不寐反复发作二年”为主诉，于20070307就诊，症见：不寐，每日入寐3～4 h，五心烦热，头晕耳鸣，口干，腰痠，舌质红少苔，脉细数。证属心肾不交。治以交通心肾，安神定志。方以补肾清心安神汤加减。处方：黄连、肉桂、熟地、山茱萸、知母、远志、菖蒲、莲子心各15 g，酸枣仁、夜交藤各20 g，生龙齿30 g。7剂，水煎口服3次/d。20060314复诊：夜可入寐5～6 h，五心烦热、头晕耳鸣、口干、腰痠减轻，舌质红少苔，脉细数。处方：上方加阿胶15g（烊化兑服），生地黄15 g，继服7剂。20060321三诊：夜可入寐6 h左右，无其他不适症状，继服上次复诊方7剂。不寐痊愈。
       3  体会
        吾师认为，现代社会快节奏的生活和工作,使得患失眠者愈加增多，初病时往往被人们忽视，以单一证型为主，随着时间的推移而发展为顽固性失眠，虚实夹杂，故应抓住主要矛盾及致病的关键，谨守病机，不囿于以上治法,而是根据证候精于辨证，灵活施治。吾师认为久病致郁致虚，长期不寐则耗伤心血，常伴见周身疲乏无力，心烦易怒，坐卧不宁等，随证治以益气、养血、宽胸、解郁等，如见心烦口苦，口舌生疮，舌尖红赤者加黄连、栀子；胸闷气短重者加瓜蒌、薤白、厚朴；消化不良者加神曲、麦芽、山楂；病久者可酌加重镇安神之品如生龙齿、磁石等；兼大便秘结者，酌加大黄引火下行，腑气得通，神窍得开，心神得安等。同时吾师非常注重心理治疗，患者就医时，即为他们消除顾虑，缓解紧张情绪，解开心结，找到致病关键，并嘱其注意生活规律及生活习惯的调整，遇事不乱不惊，保持心情舒畅，不过度劳累操心，加强体育锻炼，养成良好的睡眠习惯,减少精神和躯体的紧张，按时服药，治疗并施，使患者得到全身心的调整。临证治疗，每每收效。