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       【摘要】 
       近年来，有关感染引起的以腹泻为首发症状的溶血性综合征的发病有逐渐增多之势，该病多见于儿童，是引起儿童急性肾衰的常见原因，且部分可有后遗症。目前西医尚无针对病因的特异疗法。该文以卫气营血三焦理论为指导，并结合现代中医药研究，对此病的病因病机及分期治疗进行探讨。
       【关键词】  腹泻相关性溶血性尿毒症综合征； 卫气营血； 三焦
       腹泻相关性溶血性尿毒症综合征（diarrhea-associated hemolytic uremicsyndrome, D＋HUS），是由细菌或病毒感染引起的，以腹泻为首发症状，继而出现一组以微血管溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭为特定的综合征。本病好发于春夏等温暖季节，婴幼儿多见，有一定的地区性，可引起流行。从中医温病学角度考虑，本病属于湿热毒邪所致的温病范畴，并可运用卫气营血及三焦理论对此病的病因病机及辨证论治进行指导研究。
       1  简述
        研究发现，大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、伤寒杆菌等细菌以及柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV 等感染均可诱发 HUS 。越来越多的资料表明革兰氏阴性大肠杆菌与 HUS 的发生直接相关。Banatvala 等［1］最新研究表明产生志贺氏毒素（Stx）的埃希氏大肠杆菌（Shigatoxin producing Escherichia Coli,STEC）是所有 D ＋ HUS 患者的病因。由于病原体产生的毒素进入血循环，造成内皮细胞的损伤，使血小板及凝血系统瀑布式激活，前列环素（PGI2）产生减少，从而造成体内器官尤其是靶器官肾的微血管血栓性病变（thrombotic microangiopathy  TMA）；此外，毒素还能破坏红细胞，引起溶血，从而出现 HUS 的临床症状。从温病学角度分析，本病的发病主要由于湿、热、疫毒3邪杂合侵袭机体而致病。湿、热、疫毒之邪，从口鼻而入，直走中焦，或发而出上，或伏，或顺传于下，由于湿邪浊滞难解，湿热交蒸，如油入面，湿热疫毒交结，势广力强，常上中同病，中下并见或三焦弥漫以及卫气营血四分证并见，并引起三焦功能异常及其所属脏腑的损害。
       2  分型论治
       2.1  直走中焦，中上并见，三分同病湿热之邪从口鼻而入，酝酿郁蒸于中焦，外滞肌表，内阻气机，影响三焦功能，引起水液代谢障碍；秽浊毒气浸淫于内，气血相搏，损伤肠络，气血同病。
       
       此期的证候特点为 ：① 以腹痛、腹泻或便血、呕吐等中焦证候为主要表现 ；② 同时兼有胸痞身重等上焦证候；既有恶寒、身热不扬、脘胀腹满，大便不爽或偏溏气分证候，又有斑疹隐隐、便血等营血分证。
        此阶段相当于 D ＋ HUS 的前驱期，当大肠杆菌感染人体后，与肠黏膜细胞结合及增殖，引起细胞脱落、坏死，这些作用只能引起一般的腹泻；而在 STEC （如 0157-H7 ）感染后，其产生的 Stx 毒素可破坏肠黏膜血管，导致出血性腹泻。多数患者还伴有内毒素血症。因此本病起病多以胃肠炎为前驱症状，可同时伴有低热，呕吐，乏力，食欲不振，嗜睡，易激惹等表现。
        此期宜以祛邪为第一要义，邪伏于中焦，临床表现为中焦证候为主，则应以治中焦为主。治中焦如衡，非平不安。此期用药应准确适度，从而使邪止于中焦而出，勿使其传入下焦而变生它证，治疗以清热燥湿，凉血解毒，攻下逐邪为大法。现代研究［2］证明清热解毒方药中的黄连、黄芩、银花、连翘既能直接拮抗内毒素，防止内毒素对血管内皮细胞的损伤，又能防止炎症因子对血管内皮细胞的攻击，同时，还可以促进血管内皮细胞的增殖，从而维护血管的完整性，防止出血，促进脏腑组织的修复。辨治要点：① 治疗应及时。吴塘言：客邪贵乎早逐，应在毒邪尚未深入下焦，迫血动血，变生它证之前将其逐出体外。② 通因通用，大胆合理使用下法。因攻下之法旨在攻逐湿热毒邪，故切不可“因下而止痢”，以免闭门留寇。有回顾性研究证实，腹泻早期应用抗动力药，可使0157-H7 感染者进展为 HUS 。③此期病变重点在中焦，因此治疗上应以清中湿热火毒之邪为主，并治三分，因此应选用既善清燥中焦湿热，又能调和气血之品，治以清导浊滞，燥湿解毒，调和气血，方选黄连解毒汤或枳实导滞汤加减。有研究发现［3］黄连、黄芩、大青叶等清热燥湿凉血解毒中药对大肠埃希氏菌有一定的抑制杀灭作用，而质地轻清的金银花、蒲公英则效果欠佳。④若湿热内盛，三焦壅滞，水道不通而发为水肿，伍以化浊利湿之法，可与上方合用五苓散或五皮饮加减；若湿热毒邪化火生风，而见厥逆、抽搐者，可予羚羊钩藤汤加减。⑤为防止过下伤阴，或用药过燥伤阴，可少予养阴缓剂，如知母、花粉、生地、白芍等，但应以滋阴不助湿为度。
       2.2 邪入下焦，三焦弥漫，迫血动血湿热得邪久蓄中焦不解，郁而化火，蒙犯厥阴，耗损正气，继而深入下焦血分，对所涉及的脏腑和经络造成严重的病理性伤害。
        此期的证候特点是：① 出血与淤血并见：一方面，脉络受损而迫血外溢，另一方面，由于血热搏结而致淤，致营运障碍，气血阻滞。② 三焦弥漫、上下交困、热毒入血，上则毒经心脑，清窍闭塞，神识受困，下则热迫厥阴，少阴（肝肾）化火生风，而熏灼筋膜。③ 虚中有实，虚实夹杂，虚可见湿热毒邪化燥化火，竭灼肝肾之阴，津枯液耗，筋脉失养，或扰动肝木，虚风内动，或肾精亏耗、元神失养，或阴损及阳，阴阳两伤等，实可见淤血、痰浊、水积为患。
       
       此期相当与 D＋HUS 的急性期，此期的发病机理主要是毒素诱发血小板聚集并直接损害内皮细胞，导致微血管血栓性病变，造成脏器或组织尤其是肾和脑的缺血缺氧性改变以及破坏红细胞，引起溶血。另外自由基损伤、脂质结合的抗氧化剂代谢紊乱也可见于此期［4］。临床以微血管溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭为特征表现，并可见多系统多器官损害。其中以中枢神经系统受累为此期患者死亡的最常见原因。同时可包括认知及行动障碍、病灶性神经元损伤及惊厥等后遗症。
       
       喻嘉言在《尚论篇·卷首》云“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒，中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒，下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”解毒一法，贯穿三焦治则始终，足见其重要性。此其亦为治本之要。因此在治疗上应继续解毒除邪，同时还应根据病情的变化，采用不同的治疗方法和方药。治疗时应该注意： ① 此期的主要病理表现以湿热毒邪深入下焦血分，迫血动血为主，故应在解毒降浊方中加入凉血之品，同时久病伤肾，多虚多淤，淤血阻于下焦，水道不利，而见尿少或无尿，此水病在血，应适当伍以活血化淤之品，活血而治水，使止血而不留淤，活血而不伤正。在治血分证药物的选择上，可选用如大黄、三七、蒲黄、血竭、茜草等具有化淤和止血双向调节的药物。大黄具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜、促进内毒素排出，改善微循环，增加缺血脏器血流量作用，蒲黄可以通过消除氧自由基，降低脂质过氧化反应，降低血液黏度，改善微循环，增加肾脏血流量等途径达到保护肾脏组织及功能的作用［5～7］。② 注意辨明病情的虚实阴阳盛衰变化，补虚泻实，平衡阴阳，酌情使用滋阴之品，浊气弥漫三焦，或酿为痰浊，上蒙心窍，下阻膀胱，则应开窍导浊，方予安宫、至宝之品伍以五苓散及枳实导滞之属；若湿热毒邪化燥伤阴，而使津枯血燥，下焦阴竭，水不涵木；若已然出现阴液枯涸，小便不通，齿龈焦黑，惊厥抽搐等肾阴耗竭，虚风内动的表现，应加入滋阴之品以守护阴液。方用加减复脉汤或加减理阴煎，伍以镇肝熄风汤。现代研究证实，不少养阴药具有中和内毒素，抗菌，抗病毒以及提高免疫功能等作用。
       3  结论
        对于感染所致的 HUS ，目前西医尚未有直接针对病因的特异疗法，而以对症综合治疗为主，如纠正水电解质及酸碱失衡，输血，早期透析等，D＋HUS 的总体预后较非典型 HUS 好，但仍有12%的患者出现死亡或 ESRD ，存活的患者中约 25 % 有远期的肾脏后遗症，患者发病时的严重程度，尤其是中枢神经系统症状以及需要透析将强烈提示预后不良［8］。从中医温病学角度认识 HUS ，利用卫气营血和三焦理论分期辨证，指导临床治疗，重视淤血、痰浊、水积等病理产物对病势的影响，分阶段应用清热解毒，攻下降浊，活血化淤，凉血止血及滋阴类中药等，对于及时祛除病邪，保护脏腑机能，防止病情的深入，减少后遗症的产生有重要意义。
       【参考文献】
         　　［1］Banatvala N,Griffin PM,Greene KD,et al.The Untied States National prospective hemolytic uremic syndrome study:Serologic clinical and epidemiologic findings［J］.Infect Dis,2001,183(7):1063.
       
       ［2］朱平,张学霞.清热解毒方对血管内皮细胞增殖的影响［J］.山西中医,2003,19（5）:41.
       
       ［3］栾耀芳,张凤花，吴国英.黄芩等8种中药对产β-内酰胺酶大肠杆菌的敏感性研究［J］.山东中医杂志,2005,24(10):629.
       
       ［4］Rajendra V.Srivastava,Asha Momdgil,Arvind Baggaet al.Hemolytic uremic syndrome in children in northern India［J］.Pediatr Vephrol,1991,(3):284.
       
       ［5］杨建东.大黄抗内毒素性休克大鼠炎症介质作用的实验研究［J］.中国危重病急救医学,1998,1(10):470.
       
       ［6］陈德昌，李红江.大黄对烫伤后大鼠体内氧自由基的清除作用［J］.中国中西医结合急救杂志,2000,7(1):21.
       
       ［7］王伦安,李德清，周其全，等.中药蒲黄提取物对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用［J］.临床军医杂志,2003,31(3):1.
       
       ［8］GargAX,SuriRS,et al.Long-term Renal Prognosis of Diarrhea-associated Hemolytic UremicSyndrome:A Systematic Review,Meta-analysis,and Meta-regression［J］.JAMA,2003,290:1360.