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       【摘要】 
       目的观察益心胶囊对糖尿病心脏自主神经病变（DAN）患者的疗效，并探讨其作用机理。方法以益气养阴，清热活血为治法的中药加工成益心胶囊，按照1∶1∶1的比例将120例DAN患者随机分为治疗组40例、西药对照组40例和中药对照组40例。治疗组和对照组均给予口服二甲双胍并口服Vit B1、腺苷辅酶B12，治疗组加服益心胶囊，中药对照组加服心达康，3个月为1个疗程，观察益心胶囊对DAN患者心率变异性的影响。结果益心胶囊明显增加心率变异性时域及频域指标，7项传统自主神经功能检查计分及临床症状明显改善。结论益心胶囊对DAN患者心脏自主神经功能有明显改善作用。
       【关键词】  糖尿病 心脏自主神经病变 中医药疗法 心率变异性分析 益心胶囊
       糖尿病心脏自主神经病变（DAN）是糖尿病常见的并发症之一，属中医“心悸”范畴。笔者于200510～200709应用中西医结合方法治疗本病疗效显著。现报道如下。
       1  临床资料
          
       2005-10～2007-09 120例DAN患者均为河北工程大学附属医院中医科就诊的患者，符合1999年WHO糖尿病专家咨询委员会正式公布的糖尿病诊断标准［1］，并有一项以上自主神经病变临床表现者或一项以上心脏自主神经功能试验异常者。符合中医心悸诊断［2］，辨证为气阴两虚、心络瘀阻证，自愿接受治疗的患者。用控制饮食和口服降糖药治疗，在此期间均无酮症、感染或低血糖发作，过去一年内无心梗、心绞痛或急性脑血管疾病。所有病例按照就诊顺序和1∶1∶1的比例，随机分为治疗组、西药对照组和中药对照组。治疗组40例，其中男22例，女18例，病程1～15年，平均(9.25±5.47)年，年龄46～64岁，平均(56.35±9.67)岁；合并有冠心病10例，高血压5例。西药对照组40例，其中男19例，女21例，病程1.5～17年，平均(9.46±6.15)年，年龄47～65岁，平均(57.98±9.55)岁；合并有冠心病9例，高血压7例。中药对照组40例，其中男21例，女19例，病程1～14年，平均(9.38±5.85)年，年龄45～67岁，平均(56.44±9.85)岁；合并有冠心病8例，高血压6例。经统计学处理3组临床资料差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
       2  治疗方法
          
       3组患者均给予口服二甲双胍250～500 mg，Vit B1 10 mg，腺苷辅酶B12 500 μg，3次/d。治疗组加服益心胶囊（由太子参30 g，麦冬9 g，五味子10 g，丹参15 g，檀香9 g，砂仁20 g，沙参15 g，葛根20 g，红花10 g，苦参10 g，琥珀3 g组成，经院内制剂加工成胶囊，每粒相当生药2.5 g）4粒/次，3次/d。中药对照组加服心达康10 mg，3次/d。3个月为1疗程。分别于治疗前后观察临床症状、体征、7项传统自主神经功能检查计分并检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（P2hPG）（使用日立747型全自动生化分析仪，静脉血浆葡萄糖氧化酶法）、糖基化血红蛋白（HbA1C，由首都医科大学首医临床医学科技中心提供糖化血红蛋白测定试剂盒，柱层析法）。
       
       心率变异性分析：24 h动态心电图（惠普43400动态心电图分析系统）及心率变异性分析（软件为DelMar HRV Analyzer）。心率变异性(HRV)时域分析指标：①SDNN：正常R-R间期标准差(单位ms)；②SDANN：平均正常R-R间期标准差(ms)； ③RMSSD：相临正常R-R间期差值的均方根(ms)。④PNN50：相临两个R-R间期>50 ms的个数占一定时间内R-R间期总个数的百分比。心率变异性(HRV)频域分析指标：①高频(HF)：0.15～0.40 Hz。②低频(LF) ：0. 15～0.04Hz。人工计算出LF/HF比值，即交感-迷走神经功能平衡指数(植物神经功能平衡指数)。所有结果均采用±s表示，均数比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。
       3  治疗结果
          
       治疗后三组患者临床症状、体征均有所改善，测HbA1C，治疗组为(9.89±3.67)%，西药对照组为(9.82±3.71)%，中药对照组为(9.85±3.74)%与治疗前比较，无统计学差异。三组治疗对HBV指标的影响见表1。表1  益心胶囊对患者HRV的影响（略）
       4  讨论
          
       心率变异性(heartratevariability,HRV)分析近年来用以检出DAN的早期改变，对于评价DAN患者预后尤其是猝死方面有重要意义［3］。HRV包括时域分析指标和频域分析指标，时域指标中SDNN反映24 h内HRV的总和,包含心率变异中各种频率成分, 反映交感和迷走神经活性；RMSSD及PNN50均反映心动周期的逐渐变化，与频谱中高频成分相关，主要反映迷走神经活性，糖尿病患者RMSSD及PNN50数值减低，说明心脏周期性行为增强，相应地就是变化程度下降，其适应性减弱。因迷走神经兴奋性降低，交感神经兴奋性相对升高，导致心脏电活动稳定性降低，故糖尿病性植物神经病变患者常有静息时心动过速，心率快而固定及体位性低血压等表现，严重时可发生无痛性心肌梗塞［4］。在频域指标中，LF成分反映交感神经活性，HF成分反映迷走神经活性,LF/HF比值，即交感-迷走神经功能平衡指数反映两者之间的平衡关系［5］。近年来HRV作为评价人体植物神经功能的一项无创检测手段, 被认为是定量评价交感神经和迷走神经系统张力及其平衡的重要指标，是判断自主神经活动的最敏感、最精确的指标［3］。
       
       糖尿病早期常常合并心脏自主神经病变。近30年来的临床流行病学调查及研究结果显示糖尿病患者其心血管发病率和病死率较非糖尿病者高2～3倍，约70%～80%的糖尿病病人死于心血管并发症及伴随症［6］，积极改善和逆转这类病人的自主神经病变，对于病人的预后具有极重要的意义。中药对于糖尿病及其并发症的治疗疗效显著，大量的临床报道证实，糖尿病并发症以气阴两虚，瘀血阻滞为基本病机，大量以益气养阴，活血化瘀为主的治疗取得了很好的疗效。DAN的中医临床研究较少，多治从益气、益气养阴、或兼以活血，我们在上述基础上根据患者心率快、心烦、口苦等症状兼以清热，应用益气养阴、活血清热法治疗糖尿病心脏自主神经病变，益心胶囊主要由太子参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁、北沙参、葛根、红花、苦参、琥珀等几味中药组成，其中以太子参为君，具养阴清热，疏瘀活血之用；麦冬润肺养心，药理研究证实，既能降糖，又能增加冠脉血流量，减低心肌耗氧量；五味子敛肺气归肾元。生脉散据研究能增加心肌细胞线粒体ATP合成，加强心肌收缩力。丹参养血、活血、生血，具有扩张冠脉循环，改善心功能，抗凝促纤溶作用；檀香、砂仁，理气止痛；北沙参甘平微寒，清金滋水；葛根，清热生津，同时经现代药理研究表明具有扩张冠脉改善循环的作用；红花辛温，善通利血脉；苦参性寒具清热之功，据实验研究对室早、室速、房早等心律失常均有一定治疗作用；琥珀，定惊安神，活血散瘀，据现代药理研究对于基础心率偏快的心律失常效果显著。诸药合用，共奏益气养阴、活血清热之功［7］。本研究表明益心胶囊能够明显改善患者的心率变异性频域及时域各项指标，改善患者心脏的自主神经功能状态，与西药对照组相比有显著性差异（P<0.01）；中药对照组患者加服心达康，其以化瘀通脉、补益心气的醋柳总黄酮为主要成分，同样能够改善各项HRV 指标，益心胶囊组指标改善优于中药对照组，经统计学处理无显著性差异（P>0.05）。本研究提示HRV的测定对于评价患者心脏自主神经功能状态及药物的疗效，能够定量分析自主神经病变的改变程度及对疾病预后判断具重要意义。相较以前应用蹲踞试验、7项传统自主神经功能检查方法反应神经病变，HRV更敏感、更客观、更量化、更科学。同时有待于多中心、大样本的临床研究数据为HRV分析的临床应用提供更有力的支持。
       【参考文献】
         　　［1］钱荣立.糖尿病临床指南［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：7.
       
       ［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第2辑）［S］.1993：91.
       
       ［3］周建华,袁战军,马芸,等.心率变异性分析对糖尿病合并自主神经病变的诊断价值［J］.中国糖尿病杂志,1998,6（1）:21.
       
       ［4］方圻.现代内科学［M］.北京:人民军医出版社,1996:2734.
       
       ［5］陈新.临床心电图学，上册［M］.北京:人民卫生出版社,2000:249.
       
       ［6］刘新民.实用内分泌学，第2版［M］.北京:人民军医出版社,1997：330.
       
       ［7］王浴生.中药药理与应用［M］.北京：人民卫生出版社，1983：950.