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       【摘要】 
       从中、西医理论及思维方式入手，比较了当前中西医结合最常见的几个方向：用西医的方法来发展中医理论，用西医的方法评价中医疗效，以中药西用作为中西医结合的目标，及以西医治疗作为中西医结合的基础等，认为中西医结合，应当是运用西医的手段明确诊断，了解患者预后评估乃至西医各种治疗方案的疗效，以便识别西医治疗疗效不确切或副作用较大的患者，并为之制定出恰当的中医治疗方案，使中西医结合达到最优疗效，从而降低医疗费用，提高医疗保健水平。
       【关键词】  中西医结合 疗效
       提高医疗保健水平和覆盖范围的同时降低医疗费用和成本是中国和世界面临的共同问题。中医药具有易于普及和“ 预防、治疗、康复、保健”一体化的医疗模式, 能够为民众提供“简、便、验、廉”的医疗保健服务, 充分发挥其特色优势将有可能为现代社会提供新的医疗保健模式。西医发展迅速，至今国内各级中医院均以中西医结合为主，实际上西医占较大比重，中医的优势正在逐渐丧失［1］。中西医结合是中医发展的必经之路，本文拟从中、西医理论及思维方式的角度，比较当前中西医结合几个大方向，找到最适合保留中医特色优势的中西医结合方式，使中西医结合达到最优疗效，以期更好地解决我国广大民众“看病难, 看病贵”的问题。
       1  用西医的方法来发展中医理论
          
       近两百年来，现代科学的进展带来西医的飞速发展。西医一直致力于从微观角度探讨生理、病理，从而带动新的疗法及药物的发明。在后基因组学时代，生物医学界认识到基因并不能决定一切，因此又有了蛋白组学、代谢组学等帮助人们了解从基因到蛋白再到组织和器官，直至人体这一复杂系统的运作方式。其治疗手段的发展可归结为以基因或某些分子为目标的靶向治疗，代表药物如格列卫（治疗慢性粒细胞性白血病）等。
       
       因此，多数学者认为中医应当向西医学习，打开黑箱，探求脏腑经络阴阳的本质，各相当于西医的何种系统、器官、功能乃至分子，方药治疗不仅能表现为临床疗效，还要从分子机理上进行实验验证，从而说明中医的某一理论是科学的，并且把这当作中西医结合的首要任务。从20世纪70年代以来，中、西医界一直在做上述努力，并取得不少的成果，如肾本质的研究、阴阳的物质基础、经络的实质等，这些成果让中医的某些概念在西医中找到了所谓的对应点，但并没有丰富西医的理论，也没有提高中医的疗效，所以成果的实际意义不大。
       
       西医的发展模式有其缺陷。首先，针对某一具体环节的药物对整体的效果常不能预料，2006年英国就曾出现新药临床试验的健康受试者死亡的事件。从分子机理上找到的药物仅有极少数能成功地应用于临床，必定导致新药研发成本巨大，国家和个人医药开支暴涨。其次，任何生物都有多态性，这是自然界长期进化的结果。因此，任何针对某一具体环节的药物，迟早将被此多态性战胜。例如对抗生素耐药的细菌，及对化疗耐药的肿瘤，包括一些新开发出的分子靶向药物如格列卫等。现在西方已经制订了严格的规范指导抗生素的应用，试图在一定程度上解决耐药菌的问题。
       
       中医理论有其自身的发展规律，以《黄帝内经》为代表，中医理论建立东汉年代，其基本原理如“阳虚则寒，阴虚则热”，“实则泻之，虚则补之”等，是非常朴素、直观、正确、实用的，在此基础上发展起来的中医理论，其核心是客观的，经得起临床考验的，而混杂其中的一些主观迷信的成分，必然随着临床疗效的验证而被淘汰。中医理论的发展要建立在临床的基础上，纵观从《内经》到《伤寒论》，再到金元四大家，至明清温病学说的发展历程，每一次理论的提高都是同当时的新的疾病流行、医疗实践随之创新密切相关，每一次发展都能在原有理论中找到源头，如果不以中医原有理论作为基础，很难发展出新的中医理论。
       
       因此，用西医的方法来发展中医理论不是一个好的方向。
       2  用西医的方法评价中医疗效
          
       具体而言，就是用队列研究、循证医学的方法评价中医疗效，规范中医的辨证。例如冠心病全都归于数种乃至一种证型，并以固定的方药施治，再以随机、双盲、对照的方法判断疗效。多数学者认为这种以病统证，及于方药的治疗及评价体系，有助于中医证的客观化及疗效的可重复性。
       
       这种方法将中医辨“证”的特点纳入到了西医诊“病”的体系之中，简化了中医的思维，易于掌握，方便西医运用中成药，例如心衰用参麦针，发热用清开灵等，但同时也失去了中医个体化治疗的优势。中医诊断和治疗的核心环节是证。通过患者的表现，归纳出属于何证，便可制定相应的法、方、药，如药证相符，即可收到预期的效果。否则，即需进一步思考辨证、用药是否正确。成功治疗一例患者后，以后遇到类似的患者就会考虑以相同的理法方药略作调整加以应用，同一类证可以用同一类方，《伤寒论》即为代表，这就是中医疗效的可重复性。
       
       笔者认为，西药因从实验中来，因此评价疗效需借助大样本的统计方法；而中药从临床中来，疗效的评价当超越西医的方法，不能限于一方一药治疗若干例某一疾病这种评价方法，可以随机抽选某一疾病若干例，因人而异，据辨证而施治，与西医治疗的对照组（两组患者基线有可比性）对比。此外，证的规范化、客观化、量化等只能在较小的程度上模拟及反映中医临床思维，且目前还停留在研究阶段，远不能指导临床。
       3  以中药西用作为中西医结合的目标
          
       青蒿素、亚砷酸等的成功，让很多中西医结合界的学者认为中医现代化的方向应该是从确有疗效的中药或复方中用现代方法提取出小分子药物，使之能在西医理论的指导下进行运用，这已成为当前中药及方剂研究的主要方向。他们希望从研究专方专病着手，以中医中药作为治疗经验的数据库及药物原材料资源库，在中医疗效的提示下，完全用西医的方法提取单一成分，研究其作用机理，制成新药，推向世界。这样的研究成果完全符合西药的标准，最能为西医所认同，不需要辨证就可应用。
       
       在这种思想的影响下，相当多的中医师使用中成药不辨证，处方用药时用西医的药理代替中医的理法方药。如认为感染就是热毒，见到发热就用清开灵，不论表证里证，后果是中成药不良反应增多，疗效减退。
       
       不可否认，传统的中医方剂有小部分是可以不辨证的，所谓“一味偏方，气死名医”，但这样的成果实际上是发展西医，而不是发展中医，这样的研究不能作为中西医结合的主流，否则结果只能是废医存药，而且存的是由中药发展而来的西药。
       4  以西医治疗作为中西医结合的基础
          
       目前中西医结合有一种趋势，即在西医的最新治疗手段的基础上运用中药以提高疗效。例如：西医对心肌梗塞的最新内科治疗手段是冠脉造影、支架置入，但因为这并不能改变患者的体质，容易再狭窄，中西医结合的研究就着眼于防止再狭窄。笔者认为，中医治疗的重心应放在不适宜放支架或行搭桥手术的病例上，这才是结合和补充，而不是依赖于西医的治疗。即使中药防止再狭窄的研究十分成功，那也要先用西医的方法去放支架，不放支架，就无从用中药去防止再狭窄了。
       
       中西医结合，应当是运用西医的手段明确诊断，了解患者预后评估乃至西医各种治疗方案的优缺点，以便识别西医治疗疗效不确切或副作用较大的患者，并为之制定出恰当的中医治疗方案，而对于西医治疗疗效确切且安全可靠的病例，我们可以推荐他们使用西医的治疗。
       5  小结
          
       任何研究和理论都是建立在一定的元哲学和价值观的基础之上的，都声称对本体论、认识论和方法论的基本承诺，中西医的差异根植于主体所从属的文化类型、信念、价值观和方法论的不同，它们之间并非只有是与非、正确与错误的关系，它们具有不同的解释力，为我们了解世界提供了不同的观察方式和视角［2］，是两个不同理论体系，希望借鉴西医来发展中医理论、提高中医疗效的可能性不大。
       
       当19世纪国人与西医接触以后，中医的生存就面临巨大挑战，但西医长于诊断，而弱于治疗，对人体的了解有限，还有很多疾病是用西医疗效不佳的，中医应该坚持自己的长处——整体观，沿用以临床疗效筛选先进理论的方法继续发展，以治疗西医疗效差的疾病。反之，在西医有优势的领域去坚持中医或附会中西医结合治疗是没有必要的。中西医结合应该是在临床上运用西医手段确诊，在适当的时机及病种给予中医治疗，以经济、安全、有效为原则，为患者选择最优治疗方案。
       【参考文献】
         　　［1］方舟子.“废医验药”是发展中医药的必由之路［J］. 医学与哲学(人文社会医学版)，2007,28(4): 12.
       
       ［2］邱鸿钟. 中医是另一种可能世界的范式［J］. 医学与哲学(人文社会医学版) ，2007,28(4):14.