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       【摘要】 
       目的评价北京地区名老中医经验方活血祛淤解毒方治疗寻常型银屑病血淤证的临床疗效及安全性，以及对患者血液流变学及皮损浸润程度的影响。方法将42例寻常型银屑病血淤证患者随机分为治疗组和对照组，治疗组口服活血祛淤解毒方，对照组口服接诊医师自拟方。观察两组的临床疗效及PASI评分,并同时检测两组治疗前后血液流变学及皮损浸润程度的改变。结果治疗组、对照组总有效率分别为73.68%，82.61%，无统计学差异(P>0.05)。两组治疗后PASI评分均降低(P<0.01)、血浆粘度均降低(P<0.05)，治疗组皮损真皮厚度明显降低(P<0.01)，对照组皮损表皮、真皮厚度均降低(P<0.05)。结论活血祛淤解毒方治疗寻常型银屑病血淤证疗效满意，与医师自拟方疗效相当，值得临床推广应用。其作用机制可能在于降低血液粘度、改善微循环、减轻皮损浸润程度。
       【关键词】  银屑病； 血淤证； 活血祛瘀解毒方； 血液流变学； 皮损厚度
       Clinical Trail of Huoxue-quyu-jiedu Formula in Treating Blood Stasis Syndrome of Psoriasis Vulgaris
       WANG Qian, WANG Ping, CAI Nianning,WANG He ,ZHANG Guangzhong,WANG Jusheng*
       （Department of Dermatology,  Beijing TCM Hospital of Capital Medical University, Beijing 100010, China）
       Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical effects and safety of Huoxue-quyu-jiedu formula created by a few famous herbalist doctors in Beijing on blood stasis syndrome of psoriasis vulgaris，and to observe its influence on hemorheology and soakage degrees of skin lesions . Methods42 patients were selected and randomly divided into 2 groups: therapeutic group and control group. Patients in the therapeutic group took Huoxue-quyu-jiedu formula and those in the control group had the recipe prescribed by doctors themselves for 8 weeks. Therapeutic effect and PASI scores were recorded and the influence on hemorheology and soakage degrees of skin lesions were observed before and after treatment. ResultsThe effective rates were 73.68% and 82.61% in the therapeutic group and in the controll group respectively. There was no statistical difference in therapeutic effects between the two groups(P>0.05). PASI scores decreased in both groups and showed significant difference statistically before and after treatment(P<0.01). Plasma viscosity decreased in both groups and showed statistical difference before and after treatment(P<0.05). The dermis thickness decreased significantly in therapeutic group (P<0.01). The epidermis and dermis thickness both decreased in the control group (P<0.05). ConclusionHuoxue-quyu-jiedu formula had a satisfying effect on treating blood stasis syndrome of psoriasis vulgaris, similar to the recipes prescribed by doctors themselves. It is worth to clinical application and extension. Its mechanism probably lies in reducing the plasma viscosity, improving microcirculation and reducing the soakage degree of skin rash.
       Key words：Psoriasis vulgaris；  Blood stasis syndrome；  Huoxue-quyu-jiedu formula；  Hemorheology；  Lesion thickness of skin
       
       银屑病是一种慢性炎症性、红斑鳞屑性、反复发作的难治性皮肤病,发病率高,是目前国内外皮肤科领域内的重点研究课题。活血祛瘀解毒方是北京地区16位名老中医治疗银屑病血淤证的基本方，本研究观察了“活血祛淤解毒方”治疗银屑病血淤证的临床疗效，取得满意效果，并与医师自拟方进行比较，同时观察该方对银屑病血淤证患者的血液流变学及皮损浸润程度的影响，探讨该方的可能作用机制。
       1  临床资料
       1.1  诊断标准
       1.1.1  西医诊断标准参照《临床皮肤病学》［1］符合寻常型银屑病静止期：棕红色斑块，边界清楚，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥银白色鳞屑。
       1.1.2  中医辨证标准参照《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医皮肤病证诊断疗效标准》［2］符合银屑病血瘀证：皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退。舌质紫暗或见淤斑、淤点，脉涩或细缓。
       1.2  一般资料寻常型银屑病患者42例,随机分为治疗组和对照组，治疗组19例,其中男16例，女3例，年龄22～65岁,平均(43.84±12.63)岁；病程半年～45年,平均(11.50±11.72)年；PASI评分4.80～44.00分，平均(17.40±10.33)分。对照组23例，其中男19例，女4例，年龄23～64岁,平均(43.48±13.20)岁，病程1 ～38年，平均(13.78±9.61)年；评分4.60～37.60分，平均(14.40±9.20)分。两组资料构成差异无显著性，在近2月内均未使用糖皮质激素、免疫抑制剂和维甲酸类。
       2  治疗及检测方法
       2.1  治疗方法治疗组口服活血祛淤解毒方（桃仁、红花、丹参、鸡血藤、莪术、鬼箭羽、白花蛇舌草），随证加减：热重：大青叶、紫草；瘀重：赤芍、三棱；夹燥：生地、麻仁、元参；夹湿：苦参、虎杖、陈皮；咽痛：北豆根。每日1剂，水煎日2次，早晚服用。
       
       对照组口服医师自拟方（初诊医师要求主治医师以上资格、有多年临床经验，治则：活血化瘀解毒，没有规定固定的方药，从而使医师自拟方更具普遍性意义），两组病人均采用外用芩柏软膏（北京中医医院院内制剂）。连续用药8周，每2周复诊1次，疗程结束后分别统计疗效。
       2.2  观察项目及检测方法
       2.2.1  PASI评分及瘙痒程度评分病人每2周复诊1次，于疗前、治疗2，4，6，8周进行PASI评分和瘙痒程度评分。根据PASI评分法进行临床疗效判定。痊愈：PASI评分减少95%以上；显效：PASI评分减少60%～94%；有效：PASI评分减少30%～59%；无效：PASI评分减少<30%。瘙痒程度：0分，无痒感；3分，轻度瘙痒，不影响睡眠学习生活工作；5分，阵发性瘙痒，影响睡眠学习生活工作；7分，瘙痒剧烈，严重影响睡眠学习生活工作。
       2.2.2  血液流变学检测采用北京中医医院血液室国产普利生（LBY-N6A）旋转式黏度计，分别于治疗前、后抽取新鲜静脉血2～3 ml，枸橼酸钠抗凝，采用锥板方法，检测指标包括：全血黏度（低切）、全血黏度（中切）、全血黏度（高切）、血浆黏度、红细胞压积。
       2.2.3  皮损浸润程度检测采用北京中医医院B超室GE Vivid 7彩超仪高频B超探头（频率11MHz），分别于治疗前、后检测靶皮损及周围正常皮肤的表皮厚度、真皮厚度（靶皮损均选在四肢，避开关节）。
       2.2.4  不良反应记录详细记录不良反应出现的时间、症状、程度、是否经过特殊处理、消失时间等。
       2.2.5  统计学方法数据集选择意向性分析（ITT）。采用SPSS软件统计分析，计量资料采用t检验，以±s表示，计数资料采用χ2检验。
       3  结果
       3.1  两组疗效比较治疗组痊愈1例，显效3例，有效10例，无效5例，痊愈显效率为21.05%，总有效率（痊愈＋显效＋有效）为73.68%；对照组痊愈0例，显效4例，有效15例，无效4例，痊愈显效率为17.39%，总有效率（痊愈＋显效＋有效）为82.61%。经χ2检验，两组患者临床疗效无显著性差异（P>0.05）。
       3.2  两组治疗前后皮损面积、红斑、鳞屑、浸润、瘙痒程度及PASI评分比较见表1。结果表明两组均能明显改善银屑病血瘀症患者的临床症状，治疗后PASI评分均较治疗前明显下降，差异有极显著性(P<0.01)。并且两组均能有效改善患者皮损的瘙痒程度，治疗组有极显著性差异（P<0.01），对照组有显著性差异（P<0.05）。表1  两组患者治疗前后皮损PASI评分比较（略）与治疗前相比** P<0.01，* P<0.05
       3.3  两组治疗前后血液流变学变化见表2。结果表明两组均能有效降低银屑病血瘀证患者的血浆粘度，差异有显著性（P<0.05）。表2  两组患者治疗前后血液流变学指标比较（略）与治疗前相比*P<0.05
       3.4  两组治疗前后皮损浸润程度的变化见表3。结果表明治疗组明显降低皮损真皮厚度，差异有极显著性（P<0.01）；对照组能够降低皮损表皮、真皮厚度，差异有显著性（P<0.05）。表3  两组患者治疗前后皮损厚度比较（略）与正常表皮、真皮比较， △△ P<0.01； 与治疗前比较，**P<0.01，与治疗前比较，* P<0.05
       3.5  不良反应发生情况 两组患者治疗过程中无明显不良反应发生。
       4  讨论
          
       中医学认为，银屑病的发生与“血”密切相关，血淤是寻常性银屑病的关键病机,热毒郁久不解,则易耗伤阴血,血行不畅,则淤血内阻,临床上多表现为皮损肥厚，颜色暗红，鳞屑厚积，基底浸润严重，经久不退，舌质紫暗或见瘀斑、瘀点，脉涩或细缓。可伴有面色晦暗，口干不欲饮，肌肤甲错，甲损害等。因此，银屑病血淤证的辨证施治当以活血化淤为主线。
       
       现代医学通过对银屑病患者的血液流变学检测、皮肤微循环检查，发现本病患者有明显的微循环障碍和血液流变学变化，其异常程度与银屑病的病情有关。近几年国内外对血淤证在银屑病中的客观化研究较深入，主要集中在血液流变学、甲皱微循环、免疫学相关指标、血浆内皮素(ET-1)水平、血管内皮生长因子、血脂及载脂蛋白水平等［3］方面。王香兰等［4］对35例银屑病患者进行血液流变学6项指标及超微结构检测，发现血瘀型血液黏度、红细胞压积增高，毛细血管管腔狭窄，极度不规则，血流缓慢甚至淤滞，提示微循环障碍与银屑病发病有关。邱实等［5］观察活血散淤消银汤治疗寻常型银屑病血淤证患者的临床疗效并检测血液流变学，结果治疗后血液流变学5项指标均明显降低(P<0.05)。
       
       本研究总结了北京地区16位名老中医辨证论治银屑病的经验，多以“血分”辨证为主，其中活血祛瘀解毒方为北京地区名老中医治疗银屑病血瘀证的基本方，主要作用为活血祛瘀解毒。该方由桃仁、红花、莪术、鬼箭羽、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草7味药物组成基本方，在此基础上随证加减。该方选方精当，药少力专，方中桃仁苦平，可活血通经、润肠通便；红花辛温，能祛淤通经、散郁开结，两药相须为用，使祛淤力增强，可散血中之滞，理血中之壅；丹参苦微寒，可活血祛淤、凉血消痈、养血安神；鸡血藤苦微甘温，能行血补血、舒筋活络；莪术辛苦温，具有破血祛瘀、行气止痛之功，乃血中气药；鬼箭羽可破血通经、散淤止痛；白花蛇舌草微苦甘寒，可清热利湿、解毒消痈；诸药合用，活血化淤力强，兼有清解热毒之功。
       
       现代药理研究显示,活血化淤中药具有扩张血管、改善微循环、改善血液动力学、减少毛细血管通透性、调整血液理化特性和免疫功能，并能调节皮肤组织细胞的代谢等多方面的作用。方中桃仁可降低急性炎症时毛细血管的通透性，减少炎性渗出液，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，减轻炎症性反应等作用；红花具有改善微循环、抗凝血及抑制血小板聚集、镇痛及抗炎作用；丹参具有扩张毛细血管、增加毛细血管数量和微循环张力、减低毛细血管脆性、改善血液流变学异常等作用；鸡血藤能扩张外周血管，增加器官血流量，显著降低实验性高血黏滞症动物的血液粘度，抑制血小板凝聚，双向调节免疫系统以及抗炎、抗氧化作用；莪术能够抑制银屑病角质形成细胞增殖、促进角质形成细胞正常分化、纠正银屑病角化不全；鬼箭羽可改善血液黏度、调节免疫及抗过敏；白花蛇舌草具有抗菌消炎、抗肿瘤和增强免疫功能的作用。
       
       本研究结果显示，服用活血祛淤解毒方能够显著改善银屑病血淤证患者的皮损表现和瘙痒程度，降低皮损的PASI评分，且能显著降低血浆黏度，说明该方能起到降低血液黏度和改善微循环的作用。两组的临床疗效无统计学差异，客观说明活血祛淤解毒方治疗银屑病血淤证疗效满意，未发现明显毒副作用，进一步验证了名老中医辨证论治银屑病血淤证的准确性和有效性，从而为名老中医经验方药的临床推广应用奠定一定的基础。
       
       此外，本研究还采用了高频B超技术，检测活血祛淤解毒方治疗前后患者皮损厚度的改变。银屑病的重要病理改变为表皮角质形成细胞过度增殖、真皮乳头微血管扩张增生，外观表现即为皮损增厚浸润。皮损厚度可以直观的反应皮损浸润程度。文献报道［6］用40 MHz高频超声可检查银屑病患者，根据鳞屑、红斑的程度、皮损厚度与回声相关性的标定值来评定银屑病病变的严重性，作为临床评价银屑病病损严重性的一种辅助性的无创技术。Gupta等［7］对31例静止期斑块状银屑病患者皮损及周围正常皮肤进行高频B超检测，并对其中12例进行了组织病理学验证。结果认为延长的表皮钉突和真皮乳头层（B带）与皮损严重程度最相关，角质层、表皮浅层（A带）以及真皮网状层（C带）亦相关，而且随着临床改善、皮损评分的下降，B带也一致性地变薄。
       
       本研究结果显示，活血祛淤解毒方能够显著降低银屑病血淤证患者皮损的真皮厚度，与以往研究结果相一致，认为高频超声波能对银屑病斑块活动的严重度和治疗的有效性作出评价，可作为一种辅助性、无创伤、迅速简便的临床疗效评价手段，有待于今后更深入地研究。
       【参考文献】
         　［1］赵辨.临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社,2001：762.
       
       ［2］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［S］.北京：人民军医出版社,1998：154.
       
       ［3］Salani D, Taraboletti G, Rosano L, et al. Endothelia-1 induces an angiogenic phenotype in cultured endothelial cells and stimulates neovascularization in vivo［J］.Am J Pathol,2000,157:1703.
       
       ［4］王香兰,张秉正,王俊民,等.银屑病中医分型的血液流变学及超微结构相关性研究［J］.中国皮肤性病学杂志,2001,15(3):146.
       
       ［5］邱 实,谭升顺,孙治平,等.活血散瘀消银汤治疗寻常型银屑病血瘀证的临床研究［J］.中药材,2005,28(5):442.
       
       ［6］张 淼,康春松.高频超声在皮肤疾病研究中的应用［J］.中国医学影像学杂志,2004,12(3):221.
       
       ［7］方 栩(摘).应用高频超声波作为评估银屑病斑块严重程度的方法［J］.国外医学皮肤性病学分册,1997,23(5):303.