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       【摘要】 
       目的研究扶正消癌Ⅰ号方对体能评分不适合放化疗的晚期结直肠癌的作用。方法选择我科2005-01～2006-12住院的转移性结直肠癌患者50例，按随机设计分为研究组和对照组，每组25例，研究组给予扶正消癌Ⅰ号方,主要由茯苓10 g, 白术10 g, 山药10 g,黄芪15 g, 太子参15 g, 蛇舌草30 g, 山慈姑15 g, 蜈蚣2条等组成, 1剂/d,连服14 d为1个周期,同时给予必要的对症处理，至少完成2个周期治疗的病例进入统计学处理,对照组给予最佳支持治疗（BSC），观察近期疗效, 毒副反应, 生存质量和中位生存期。结果进入统计学处理的病例数研究组与对照组分别为23例和22例，研究组在中医症状疗效方面显著优于对照组（χ2=6.706, P=0.01）,生存质量（QOL）较对照组为优(P<0.05),在中位生存时间(MST)和总生存时间(OS)方面无显著性差异（P>0.05）。结论扶正消癌Ⅰ号方对不适合放化疗的晚期结直肠癌有一定治疗效果，且能提高生存质量,较单纯BSC效果为佳，具有一定的临床应用价值。
       【关键词】  扶正消癌Ⅰ号方； 结直肠癌/晚期； 最佳支持治疗； 中医药
       A Clinical Trial of Fuzhengxiaoai Decoction Ⅰon Late Stage Colorectal Cancer Patients
       HOU Anji, LIU Yuan, HU Yan, ZHOU Wei, ZHANG Hongwei, HUANG Yanli, SHEN Xiaoyan, ZHOU Li, GU Weifeng
       
       （Shanghai Seventh People"s Hospital, Shanghai, 200137, China；2.Shenzhen Fourth People"s Hospital, Shenzhen, Guangdong, 510080, China）
       Abstract：ObjectiveTo investigate the efficacy of Fuzhengxiaoai Decoction Ⅰon advanced colorectal cancer patients without adequate performance status (PS). Methods 50 advanced colorectal cancer patients were enrolled in the study, and randomly divided into research group and control group, 25 cases in each group. In research group, patients were treated with Fuzhengxiaoai Decoction Ⅰon day1 to day 14, the regimen was performed every 2 weeks; in control group, patients were treated only with best supportive care (BSC), after at least two cycles treatment, the efficacy, toxicity and quality of life (QOL), median survival time (MST), overall survival (OS) in both groups were assessed.ResultsThere were 23 and 22 patients into statistics in research group and control respectively, the difference of efficacy on symptoms of traditional Chinese medicine (TCM) between research group and control were significant ( χ2=6.706, P=0.01), QOL was higher than in control (P<0.05), however, the incidence of toxicity between two groups was not significant  (P>0.05), MST and OS were also not significant between two groups (P>0.05). ConclusionFuzhengxiaoai Decoction Ⅰis efficient on symptoms of TCM.It can enhance QOL suggesting its value in advanced colorectal cancer patients without adequate PS.
       Key words：Fuzhengxiaoai Decoction Ⅰ;   Colorectal cancer/advanced;   Best supportive care;   Traditional Chinese medicine
       
       随着国人饮食结构的改变及不良生活习惯,结直肠癌（colorectal cancer, CRC）发病率有增高的趋势，结直肠癌是消化道肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤之一，由于早期症状无特异性，很多患者就诊时已属晚期，失去手术根治的机会，虽然近年来奥沙利铂(oxaliplatin，OXA)和依立替康(CPT-11)为主的方案在转移性结直肠癌治疗中奠定了基石［1～3］，但由于毒性反应等原因限制了其使用，且化疗的施行对患者体能的要求较高，许多晚期CRC患者由于体能不达标无法开展化疗，因此，对晚期CRC患者开展多学科治疗是客观需要，中医药治疗经过多年临床实践证明对肿瘤化疗具有较好的减毒增效作用,我们曾报道自拟扶正消癌Ⅰ号方治疗中晚期上消化道肿瘤取得较好效果［4］, 本研究中, 我们观察了该方对晚期转移性结直肠癌体能状况达不到化疗标准患者的作用, 并与使用最佳支持治疗（best supportive care, BSC）方案进行比较。现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  病例来源
       50例晚期结直肠癌患者均为我科2005-01～2006-12住院患者,年龄40～79岁, 全部病例均经病理学确诊, 临床分期为Ⅲb～Ⅳ期, 患者基本情况及中医证型见表1。
       1.2 分期标准 
       按照国际抗癌联盟1997年关于结直肠癌分期标准, 分为0～Ⅳ期。
       1.3 纳入标准
       ①通过病理诊断确诊为结直肠癌患者；②临床分期在Ⅲb～Ⅳ期，经过手术切除病灶或姑息性手术者；③年龄40～79周岁；④行为状态评分≥3分， 预计生存期>3个月；⑤至少有一处可测量病灶；⑥主要脏器功能正常；⑦知情同意，依从性好，可随访者。
       1.4  排除标准
       ①无病理诊断者；②临床分期不符合者；③年龄不符合者；④行为状态评分不符合者；⑤无可测量病灶；⑥主要脏器功能异常；⑦精神病患者；⑧不愿参加本研究者。表1  患者基本情况（略）P>0.05, 组间比较无显著差异；n=25
       1.5 分组与处理方法
       符合入组条件的患者, 采用信封法随机分为研究组和对照组,治疗方法如下。
       1.5.1  研究组于入组次日起给予扶正消癌Ⅰ号方，由茯苓10 g，白术10 g，山药10 g，黄芪15 g，太子参15 g，白花蛇舌草30 g，芚梨根15 g，山慈姑15 g，蜈蚣2条等组成, 1剂/d,连服14 d,同时给予必要的对症处理，2周为1个周期,至少完成2个周期治疗的病例进入统计学处理。
       1.5.2  对照组给予BSC
       同时给予必要的对症处理, 2周为1个周期，至少完成2个周期治疗的患者才能进入统计学处理。
       1.6  疗效及毒副作用评价
       按照国际卫生组织的疗效评价标准分为完全缓解（CR）, 部分缓解（PR），稳定（SD）和进展（PD）, (CR+PR)为有效率。毒性作用按照国际卫生组织急性及亚急性毒性标准分为0（无），Ⅰ（轻度），Ⅱ（中度），Ⅲ（重度），Ⅳ（威胁患者生命）5度［5］。
       1.7 生存质量评价
       采用KPS评分标准，为0～100分，治疗后KPS评分较治疗前≥10分者为改善，<10分者为稳定，下降者为进展，改善+稳定为有效［6］。
       1.8  生存分析
       对所有入组患者定期进行随访，记录随访结果，从入组至死亡或末次随访的时间为总生存时间（overall survival, OS），同时计算中位随访时间和中位生存时间（median survival time, MST）。
       1.9 统计学处理
       采用SPSS12.0统计学软件包, 计量资料采用t检验，以±s表示，计数资料分别采用精确概率法和χ2检验, 以P<0.05为有统计学差异。
       2 结果
       2.1 近期疗效
       全部可评价病例45例，其中研究组23例,对照组22例。研究组CR 0例，PR 0例，SD 10例，PD 15例；对照组CR 0例，PR 0例，SD 6例，PD 19例，两组均未取得CR或PR病例，但在症状疗效方面，研究组疗效高于对照组，两组有极显著差异（χ2=6.706, P=0.01）,分型疗效方面,研究组脾胃气虚、肝郁气滞、气血两亏、痰湿阻络、淤血阻滞的有效率分别为66.67%，60.00%，57.14%，50.00%，66.67%，对照组分别为25%，33.33%，20%，25%，0%，研究组各证型有效率均高于对照组，但因各型累积病例数较少，未做统计学处理，见表2。表2  症状疗效观察（略）精确概率法,χ2=6.706, p=0.010
       2.2  毒副反应 
       研究组有2例观察到有呕吐, 经对症处理后消失,分析可能与原发病有关,两组均无明显血液学毒性和非血液学毒性反应，说明扶正消癌Ⅰ号方用于晚期结直肠癌是安全的。
       2.3  生活质量
       研究组与对照组治疗前的KPS评分分别为：(54.78±5.32)和(59.78±10.05)，治疗后分别为：(53.64±4.41)和(52.05±10.42)，研究组治疗前后有显著差异（P<0.05），说明扶正消癌Ⅰ号方治疗对QOL有改善作用。而采用BSC治疗的则治疗前后差异无显著性（P>0.05），研究组与对照组之间的差异有显著性（P<0.05）, 说明扶正消癌Ⅰ号方对QOL的改善优于单用BSC组, 见表3。表3  生活质量观察(KPS评分)（略）与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05
       2.4  随访
       50例晚期结直肠癌患者中，有3例中途退出，2例失访，最后纳入统计的病例数为45例，平均接受4.2周期的治疗，中位随访时间为6个月（2～10月），研究组中位生存时间(MST)为6.5个月（2～10月），对照组为5.5个月（2～10月），两组在MST和OS上无显著差异（P>0.05）。
       3  讨论
           
       近年来，我国结直肠癌的发病率逐年上升，且有年轻化的趋势，居恶性肿瘤发病的第3位，严重影响人们健康，虽然根治性手术治疗是主要的治疗措施，但由于发现晚，中、晚期患者偏多，研究表明，联合放/化疗可使大部分患者获得手术机会，提高5年生存率［7～10］。对晚期大肠癌而言，辅助化疗和姑息性化疗占有十分重要的地位，特别是近三十多年来，大肠癌辅助化疗取得了很大进展，以氟尿嘧啶（5-FU）为主的方案是大肠癌辅助化疗的基础，可提高5年生存率15%左右，奥沙利铂和依立替康的使用使得联合化疗的疗效有显著提高，以氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合奥沙利铂的化疗已被列为Ⅲ期大肠癌的标准化疗方案，虽然结直肠癌的化疗近年来取得明显进展，但晚期患者尚不能完全依赖辅助化疗来解决所有问题，包括中医药在内的多学科综合治疗方案仍是应当提倡并在临床上广为实施的治疗方法。中医药联合辅助化疗具有肯定的减毒增效作用，已为很多临床和基础研究所证实。
        
       中医药是我国独有的特色医疗技术，在肿瘤领域大有用武之地。本研究所采用的扶正消癌Ⅰ号方, 主要由茯苓、白术、山药、黄芪、太子参、白花蛇舌草、山慈姑、芚梨根、蜈蚣等组成,是我科临床经验方，治疗多种恶性肿瘤有效，但尚缺少治疗晚期结直肠癌的实践，因此本研究中，我们采用扶正消癌Ⅰ号方，观察其对患者的近期疗效和生存质量的影响。处方中以茯苓、白术、黄芪、太子参等扶正益气之药为君，蛇舌草、山慈姑等攻伐抗癌之药为臣，佐以蜈蚣、芚梨根等以助消癌，使以甘草以调和诸药，全方合用，共奏辅助正气，攻伐癌肿之效。
        
       临床观察到，晚期结直肠癌患者主要表现为脾胃气虚、肝郁气滞、气血两亏、痰湿阻络、淤血阻滞等类型，动态反映了患者正邪相争与消长的情况，与其他研究者的报道基本一致， 从证型疗效看，本组方对脾胃气虚、淤血阻滞和肝郁气滞等证型疗效较好，对气血两亏和痰湿阻络的疗效稍差，分析其机理可能与扶正消癌Ⅰ号方的处方组成有关，方中多补气活血之品，故对气虚和淤血证型有较好效果，提示在临床实践中，需要结合各证型的特点辨证加减用药，是提高临床效果的一条途径。
        
       近年来，中药联合化疗的研究日渐增多［11，12］，在结直肠癌临床中，采用中药联合化疗方案显示一定的合理性，能提高化疗期间的生活质量, 降低毒副反应的发生率，容易被患者接受。下一步，我们拟将扶正消癌Ⅰ号方配合化疗用于临床，进一步观察其临床效果。
        
       我们的研究结果表明，采用扶正消癌Ⅰ号方，与单用BSC方案比较，能显著提高症状疗效，改善生活质量，但对MST和OS等无明显作用。
        
       综上所述，扶正消癌Ⅰ号方可有效改善晚期结直肠癌患者中医临床症状，提高生活质量，可能与扶正消癌Ⅰ号方扶正与消癌并举，祛邪而辅助正气有关，具有一定的临床应用价值，但由于条件所限，积累的病例数还较有限，今后有必要继续加强这方面的临床研究，同时探索与化疗联合应用的联合方案及模式。
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