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       【摘要】 
       西医治疗以支气管扩张剂和吸入激素为主，病人接受依从性差，病情容易反复并加重。咳嗽变异性哮喘（CVA）属于中医“久咳”“顽咳”“慢性咳嗽”范畴，中医药治疗可明显缓解症状，且副作用小,为CVA的治疗开辟了新的途径,成为中医药治疗的优势项目。但应用中医治疗时应注意以下方面：①重视疏风药物的应用，强调解痉止咳；②重视邪郁少阳，可从肝胆论治；③重视湿热致病，从湿论治；④注意润肺养肺。
       【关键词】  咳嗽变异性哮喘； 中医药； 治法
       咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)主要表现为慢性刺激性干咳，感冒、吸入冷空气、灰尘、油烟及深呼吸等容易诱发或加重咳嗽［1］。有时咳嗽是其惟一或主要临床表现，通常咳嗽比较剧烈，无明显喘息、气促症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽常迁延不愈，严重影响了患者的生活质量，若不及时给予有效治疗，部分患者可发展为典型哮喘，故有人认为CVA是典型哮喘的前期［2］。近年来,CVA的诊治受到日益广泛的关注，西医主张按典型哮喘治疗，以吸入糖皮质激素和支气管扩张剂为主，但临床发现病人对长期应用激素有恐惧心理，依从性较差，药物停用后易出现症状反复。我们认为CVA属于中医“久咳”“顽咳”及“慢性咳嗽”范畴，近年来国内学者应用中医药治疗该病显示出止咳作用明显、副作用小等优势，但如何能够在迅速而长久地控制症状的同时降低气道高反应性，使之成为中医药优势项目，我们认为在治疗方法上应注意以下几个方面。
       1  重视疏风药物的应用，强调解痉止咳
          
       CVA的临床表现为慢性、剧烈性、刺激性干咳，常伴有咽痒，每因受风、吸入冷空气或异常气味、活动、情绪激动等因素而使咳嗽加重，且四季均有发作。咽痒刺激往往是这类咳嗽的先兆症状，咽痒则咳嗽不止，咽痒减轻则咳嗽症状缓解，中医认为“风盛则痒”“风盛则挛急”，故疏风解痒是治疗本病的一个重要着眼点。以晁恩祥教授为代表的众多学者均认为风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素［3］，并在《诸病源候论》的基础上提出以“风咳”命名本病。因此，针对风邪袭肺这一关键病机，应用风类药物疏风宣肺、解痉止咳成为CVA的治疗大法。我们认为这一治则治法包括六方面的内容：第一，疏风药物以辛温为主，这类药物中以麻黄、荆芥、苏叶等最合本证。麻黄、苏叶宣散风寒之气，而有止咳之功，荆芥疏风散邪而有利咽之效；根据我们的经验，这类药物常贯穿治疗的始终，不可轻易减舍；第二，应用虫类药祛风解痉止咳，通络搜风。对于咽痒不止、呛咳剧烈者尤为适宜，以蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎最为常用；第三，祛风利咽。针对咽部不适，咽干、咽痒而呛咳不止，常用桔梗、生甘草、薄荷、射干、板蓝根、玄参、木蝴蝶、凤凰衣等清咽利喉药物；第四，“风性轻扬”，“风性上行”，本病呛咳不止，为肺气上逆之候，故降气止咳药物在所必用。如杏仁、枇杷叶、百部、紫菀、白前、苏子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等，总以轻宣温润为主，勿过寒凉；第五，疏风宣通鼻窍是治疗CVA的一个重要方法。肺开窍于鼻，若患者素体秉赋异常,加之外邪(包括病毒感染、变应物、物理化学刺激等)反复侵袭,导致肺气失宣,气道慢性炎症导致气道高反应性的增加。遇外邪袭扰,即鼻窍不利,气道挛急,喷嚏、咳嗽阵作,终成变应性鼻炎或(和)咳嗽变异性哮喘之病，因此，通鼻宣肺法是不可忽视的一个重要治法。如李青［4］用止嗽散合苍耳子散，加用蝉蜕、僵蚕、地龙舒缓气道，治疗42例CVA患者，结果表明,该法能消除或减轻气道慢性炎症，降低气道的高反应性,对CVA有较好疗效；我们认为鼻肺同治能显著提高CVA的治疗效果，可能与使用苍耳子散减少了鼻咽分泌物对气道粘膜上皮的刺激，从而降低气道上皮的反应性有关；第六，对风邪盛，干咳剧烈、气道挛急者, 可用酸甘缓急之法，常加白芍、甘草酸甘化阴，滋养肺津，收敛肺气，并有缓解支气管痉挛的作用，五味子、乌梅也是临床常用之品，并可略加诃子等收涩。
       2  重视邪郁少阳，可从肝胆论治
          
       《素问˙咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故咳嗽不单纯是肺病，其他脏腑的病变也可以导致咳嗽的发生，如邪郁少阳即可致咳，如《伤寒论》：“伤寒五六日中风…或咳，…小柴胡汤主之；”但在临床上少阳咳嗽往往不被认识，常以散寒宣肺、清热化痰、甚至润肺养阴等方法治疗,结果导致咳嗽加重或牵延不愈。少阳咳嗽，多见于忧思之人，“思则气结”，加之偶感外邪或饮食不慎，易导致气郁化火，灼液为痰，于是出现气火痰郁的系列证候，则喉痒咳嗽，痰涎粘稠，胸肋胀闷不舒［5］。武维屏教授认为，少阳居半表半里之地，主转输阳气［6］。少阳胆腑依附于肝，位在胁下，与肝脏表里相连，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之合。开则为阳，合则为阴，故为枢机。枢机利则开合自如，开可驱除内犯之贼，合可抵御外侵之邪。产生咳嗽的病机终为肺气上逆，而诸脏之中，在气机方面，与肺关系最为密切者莫过于肝，肺居上焦，为华盖，其气清肃肺主降；肝居下焦，其气升发，肝主升，二者相互配合，共司气机升降，主气在肺，调气在肝。肝肺升降正常，则气顺无碍；如肝气不舒，则肺气难于肃降。枢机利则三焦得通而表解里和，在表之邪易解，而入里犯肺之邪易散；肝舒则左升右降，肺复清肃而咳嗽得平，正如《万病回春》所说：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”。对于慢性咳嗽，《素问˙咳论》指出“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”。盖三焦总司人体气化功能，以气为用。咳久则病邪深入，传之于三焦，从而影响三焦气机之宣畅，使肺气不得宣发、肃降。
       
       咳嗽变异性哮喘常表现为慢性、顽固性、阵发性的咳嗽，并有夜间发作的特点，在某些方面与少阳咳嗽有相似之处，虽经宣肺止咳、清肺化痰、甚至润肺养阴等方法治疗，效果均不理想，而以小柴胡汤加减往往收到满意疗效［7］。如伍德军［8］提出 CVA属于中医“慢性咳嗽”范畴。其病因多由于体虚感邪,或虽体壮,感冒后过用辛凉药物治疗,一则发汗过甚,二则辛凉郁遏,导致机体表里失和,阴阳失调,营卫不谐,虚实兼有,三焦气机不畅,肺气不宣,咳嗽不止或反复发作。其病位在“半表半里”用小柴胡汤加紫苏叶、桑叶等宣肺之品治疗本病有良效。针对少阳郁逆，肺气失宣证，我们应用《外台秘要》所载广济方为基础组成广济止咳方，治疗CVA30例，临床控显率明显优于西药对照组，而且，治疗组患者气道反应性明显下降，说明广济止咳方具有很好的止咳效果，同时具有抗炎、降低气道高反应性的作用［9］。其他如崔红生等［10］将CVA分两型。一为肝血亏虚、肝郁犯脾，拟柔肝肃肺法,方用过敏煎加味,或小柴胡合四逆散；二为肝木失调、肺失消肃，拟调肝理肺法,方用四逆散合旋覆代赭汤加减。张芬兰［7］以柴朴汤治疗CVA取得较好疗效，说明重视邪郁少阳，从肝胆论治，可能是治疗CVA的另一重要治法。
       3  重视湿热致病，从湿论治
          
       在诸多咳嗽病因中湿热邪气最容易被人所忽视。由于外感湿热，或饮食不节，过饮茶酒，过食肥甘厚味，湿热内蕴，复感外邪，令湿热邪气闭郁肺经，形成湿热咳嗽证。但长期以来，湿热咳嗽证一直未引起人们的重视，多种教科书中并无湿热咳嗽的提法。湿热咳嗽证的临床特点为①咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多，甚至无痰，此为肺气闭郁之候。切不可因干咳无痰，就做阴虚论治，否则病深不解矣。②常伴有口干不欲饮，便溏不爽，身体困怠等症状，舌质红而舌苔白厚腻或黄腻。我们认为在诸多症状体征中，对于湿热辨证，舌象最为重要；③湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月，病程长，病情反复缠绵难愈。正如薛生白所述：“湿热证，咳嗽昼夜不安”［11］。对于湿热咳嗽《温病条辨》提出用千金苇茎汤加杏仁、滑石，我们认为宣肺化湿之力略显不足，湿热虽然弥漫三焦，但治疗湿热咳嗽的关键是开上焦肺气之闭郁，气化则湿亦化。对于湿热咳嗽证刘渡舟教授常以甘露消毒丹加减化载，取得佳效［12］。笔者曾治几例CVA患者，久咳不愈，咽干音哑，夜间咳重，均以舌苔厚腻而辨证属于湿热闭肺之证，以麻杏苡甘汤合甘露消毒丹加减而获良效；方以生麻黄少许，宣肺散表，开皮毛之闭郁，上行水道，气化湿亦化，为君药；藿香、石菖蒲、白蔻仁芳香化浊，其中石菖蒲又“治咳逆上气，痰湿壅滞之喘咳”，黄芩清肃肺热，量不宜多；浙贝母、射干清热化痰，开郁散结而清利咽喉；滑石清热渗湿于下；薄荷宣肺透热而利咽,还可加入芦根、杏仁、冬瓜仁、生苡仁、百部、紫菀等化痰止咳，咽痒重者，加蝉衣、僵蚕等，痰热内盛者，可合用温胆汤化裁。
       4  注意润肺养肺
          
       肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪伤肺以及内热损伤肺阴均可导致咳嗽经久不愈，《景岳全书》则云：“肺苦于燥,肺燥则痒, 痒则咳不能已也”；另外，在应用祛风通窍及化痰药中不乏辛散化燥之品，易损肺阴，肺失濡养而干咳难愈，临床症见咳嗽频作，日久不已，咽喉发痒，痒则引咳，甚则胸次作痒，少痰或无痰，口干，舌偏红，苔薄少津，脉细弦。我们以清燥救肺汤、麦门冬汤等润肺养阴法治疗阴虚型CVA取得了较好的疗效，以麦冬、沙参为主药，参以桑白皮、枇杷叶等降逆止咳药。因此肺燥津伤是慢性咳嗽的一个常见原因，但目前对于养阴药物的应用还存在不同的看法，如罗社文［3］认为CVA咳嗽反复不愈是由于风盛津伤,气道失于正常濡润所致。因风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，津液亏损，肺与气道失之濡养，则见干咳、口干咽燥、喉痒、痰少或痰粘不易咯出，故治疗当在疏风为主的前提下，及时合理地佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功，可用沙参、麦冬、牛蒡子之属，仅取一、二味即可。另外，养阴清肺汤和清燥救肺汤治疗CVA也屡有报道，究竟肺阴不足是CVA的致病因素还是加重因素有待进一步研究。但在CVA的治疗中肺阴不足却应引起更多的重视，遣方用药应特别顾护其阴液。
       
       目前在CVA的中医治疗中还存在着许多不可忽视的问题：①缺乏统一的中医辨证分型标准、诊治方案和疗效评价体系。中医参与治疗CVA是近十余年的事情，更多的治则治法不断被用于临床，丰富了CVA的治疗体系，但也带来一些混乱，有必要进行深入研究，并加强协作，为CVA的中医药治疗，提供科学依据。②CVA的基础研究报道很少，而中医治疗CVA的基础研究更少，对有效的方药和治则治法进行深入的基础研究，有利于阐明CVA的病理机制和揭示中医药作用机理。③儿科在CVA的诊治中积累了丰富的经验，但儿科的治法方药用于成人是否合适？如儿科先天禀赋不足、肾气亏虚证型在成人CVA中很难见到。
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