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       【摘要】 
       西医学辨病结合中医学辨证的临床诊疗思路，已经得到普遍的共识，但对两者主次位置的互易性、中医自身识病的认同性等，尚有待深入探讨。文章通过γ谷氨酰转移酶（GGT）增高和肿瘤标记物CA50增高这两例仅西医学指标增高病案，采用中医辨证的方法治愈过程，表明中西医的两种理论体系是一种平行的互补关系，治证与治病两者有其内在的同一性。
       【关键词】  无病可辨；γ谷氨酰转移酶；肿瘤标记物CA50；周仲瑛
       周仲瑛教授为全国著名中医临床大家，幼承家训，业医六十载，医德高尚，医术精湛，擅长诊治内科疑难杂病，在不断的临床实践中，逐渐形成了自己独特的学术体系，认为中西医的两种理论体系是一种平行的互补关系，治证与治病两者有其内在的同一性。在长期临床实践中，先后诊治过多个“无病可辨”的患者，从中医辨证得到治愈。近期笔者有幸随周师临床侍诊，更遇数例“无病可辨”患者，仅以西医某项指标异常，经治疗转复。令愚久思，感周师之用药，叹中医之疗效，现撷二例，与同道共悟之。
        当前辨病结合辨证的临床诊疗思路，已经得到普遍的共识。其概念基本是指西医学的辨病与中医学的辨证，而对两者主次位置的互易性，中医自身识病的认同性，尚须深入研究。特别是对中医辨证的特异性、系统性、规范性、再现性，以及标准化、客观化、微观化诸方面还存在许多值得思考的新问题。其中还有“无证可辨”以及治“证”仅是出现疾病某个阶段临床症状和体征，甚或是单独某项指标异常情况［1］。
       1  γ谷氨酰转移酶（GGT）增高案
        女，55岁。
        初诊（2007-09-21）：患者2007-01因面色黯黑，先后两次住当地省级中医院，病毒检查排除病毒性肝炎，B超示：肝损害，胆囊壁毛糙。免疫功能测定正常。经治疗肝功能虽能控制，但GGT始终难以正常。刻下：面色晦黯，临晚两目充血发红，失眠，每晚仅睡1～2 h，早醒，活动、进餐后汗出量多，口干欲饮，尿色淡黄，大便近来基本正常，绝经1年。舌苔薄黄腻，质暗，脉细滑。近查GGT：69U/L。
        拟从肝经湿热郁火瘀结治疗。
        处方：醋柴胡6 g，龙胆草6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，茵陈20 g，丹皮10 g，黑山栀10 g，熟大黄5 g，鸡骨草15 g，金钱草25 g，蒲公英20 g，垂盆草30 g，知母10 g，合欢皮15 g，川石斛10 g水牛角片15 g（先煎），大生地12 g，赤芍12 g。     
       
       二诊（2007-10-19）：最近复查GGT：22 U/L，汗出亦少，肝区不痛，睡眠仍不佳，约睡3～4 h，多梦，两目充血，二便正常。舌苔薄黄，质暗红，脉细滑。原方加熟枣仁20 g，野菊花12 g，玄参10 g，夜交藤20 g。 
       
       三诊（2008-06-06）：服上药至今，睡眠及两目充血有明显改善，复查肝功能及GGT均正常，守法巩固。
        按语：GGT即γ谷氨酰转移酶，具有重要生理功能，主要作用在氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成环节。正常人血清内GGT主要来自肝脏，GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。因此，当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。临床上常用于肝癌的诊断，在肝癌患者血清的检出率可达90%以上，且特异性较高，AFP阴性的肝癌其阳性率可达86.4%，若于AFP联合检查可提高肝癌诊断的正确率。其次还可见于胆道阻塞、肝炎、肝硬化等疾病。
       
       周师从中医角度提出肿瘤有其自身的发展规律，从无形到有形，从局部到整体，本案各项检查虽已排除了肝癌等疾病，但GGT增高仍有其临床意义，提示可能是肿瘤早期病变。但本案尚无明确西医诊断，故仍属于无病可辨，遂从辨症入手。临床中常可以见到肝病患者面色晦黯如烟熏，多由湿热蕴于肝经之故；肝主目，肝火上炎常见目睛充血；火热扰动心神可见失眠；火盛伤津则见口干；湿热循经下注而见尿黄；苔薄黄腻质暗、脉细滑等症亦为湿热之象，故周师拟从肝经湿热郁火瘀结治疗，按其病机立以复法，合柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、犀角地黄汤三方之功，摒除其邪。柴胡疏肝散疏肝理气，茵陈蒿汤可清热利湿，以除肝经湿热，犀角地黄汤功能清热凉血活血。柴胡、香附相配乃柴胡疏肝之意，取龙胆草长于清泻肝经湿热郁火之力，配伍夏枯草加强清泻肝经郁火之功。而转氨酶居高不降，周师常辨之内有湿热蕴结，多用鸡骨草、垂盆草、蒲公英、金钱草此四味治之。方中配入知母和石斛其用有三，一乃防止苦寒、利湿之品伤阴太过，稍加佐制，以平药性；二是“证无绝对虚实”，有湿热、郁火必会导致阴伤，则临证多见虚实夹杂，故治则虚实并调；三因患者有口干津伤之征，宗“有斯症用斯药”的加减原则，对症用之。是故药症相符，其效如鼓应桴，患者诸症有明显改善，邪去正复，其体自安，GGT指标亦恢复正常。
       2 肿瘤标记物CA50增高案
        女，50岁。
        初诊（2006-11-01）：患者今年7月月经来潮，之后开始消瘦、闭经，体重下降10 kg。现经地方省级西医系统检查，胃镜示：慢性炎症，HP（+）。肠镜示：无明显异常。上腹部增强CT示：肝体积增大，有小钙化，右叶小囊肿可能。血、尿、粪三大常规均为阴性。肿瘤标记物CA50：150 U/ml。既往有高血压史。刻下：形体消瘦，寐差，月经最近来潮，量多，有小血块，5 d方净，经后两手指麻胀充血发红，肌肉瞤动，稍有头昏，口稍干，近来口唇有火疮，干裂疼痛。舌苔淡黄薄腻，质暗，脉小滑。
       
       拟从心脾两虚，肝肾不足，生化乏源治疗。
         
        处方：潞党参10 g，焦白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，当归10 g，炒白芍10 g，仙鹤草15 g，炙乌贼骨15 g，地锦草12 g，旱莲草10 g，炒六曲10 g，陈皮6 g，炒谷麦芽各10 g，夜交藤20 g，熟枣仁15 g。
        二诊（2006-11-08）：夜寐好转，大约睡6 h，醒后难以再睡，四肢肌肉瞤动减少，头昏口干稍减，两手充血发麻发胀减轻，但小腿发酸，大便正常，食纳良好。苔薄黄腻质暗隐紫，脉细滑。 
       
       原方改熟枣仁25 g，加南北沙参各12 g，太子参12 g，大麦冬10 g，炒玉竹10 g，川百合12 g，桑寄生15 g，鸡血藤20 g，丹参15 g，楮实子10 g。
        三诊（2007-01-31）：复查CA50：110 U/ml。上药服用至今，精神转好，面容稍有增胖，但月经仍然先后不定期，腰酸疼，两侧颈肩僵疼，腿僵不利，两手背手指发胀，早晨明显，握手较为不舒，左小腿有轻度浮胀，怕冷，汗出为舒，二便正常。舌苔淡薄黄腻，质暗，脉小弦滑。
       
       拟从脾虚肾亏，气虚湿困治疗。
         
        处方：炙桂枝10 g，炒白芍10 g，炙草3 g，生黄芪15 g，生白术10 g，生苡仁15 g，潞党参10 g，茯苓10 g，鸡血藤15 g，桑寄生10 g，肿节风20 g，鹿衔草15 g，片姜黄10 g，鬼箭羽20 g，当归10 g，丹参15 g，川续断15 g。
        四诊（2007-11-05）：服上药至今，体重增加10 kg，颈僵痛、腿膝痛有好转，手指及小腿麻胀减轻，月经来潮周期准，色红不显，稍有疲劳，苔黄薄腻质黯紫，脉细滑。
       
        上方加葛根15 g，土茯苓20 g，红花6 g，炮山甲9 g（先煎），老鹳草20 g，石楠藤15 g，路路通10 g，天仙藤15 g，炙僵蚕10 g。
        五诊（2008-07-14）：复查CEA50：阴性。两手指端、足跟前稍麻，余无不适，舌苔黄薄腻，质红偏暗，脉细滑。守法巩固。
       
       按语： CA50是一种肿瘤糖类相关抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白所组成，对肿瘤的诊断有广泛性，其增高见于87％的胰腺癌，80％的胆囊癌，73％的原发性肝癌，50％的卵巢癌，20％的结肠癌、乳腺癌、子宫癌。周师认为肿瘤的发展多从无形到有形，从局部到整体，在本案当中，各项检查均无肿瘤明确诊断，但CA50增高提示有肿瘤早期病变可能。周师根据患者临床症状，以消瘦为主要症状，伴有经潮量多有血块，经后肢麻、头晕等症状，辨证为心脾两虚，肝肾不足，生化乏源，遂投以异功散、归芍六君子汤加减补气健脾，养血活血，充养生化之源。方中地锦草与仙鹤草二药相配，一血药一气药，调气和血，宣通痹阻，流通血脉；地锦草、旱莲草二药相配滋阴养血止血。这两组药对是周师临证常用药对。乌贼骨是妇科要药，早在《内经》一书中提到四乌贼骨一芦茹丸治疗月经病。陈皮、六曲、谷麦芽三药相配健脾和胃，酸枣仁、夜交藤养心安神。二诊复来，患者诸症俱减，尤以肌肉瞤动、口干、肢麻等阴虚症状改善明显。断之患者年过半百，阴气至半，理当运用滋肾养阴之品来调补，故二诊时，击鼓再进，加用南北沙参、大麦冬、玉竹、百合、桑寄生，同时配入鸡血藤、丹参养血活血。三诊再查，患者精神续见好转，但又现新症，颈肩、腿脚僵化不利，晨起手背发胀，下肢浮肿，推之多由风湿痹阻于肢体关节，气机不利引起。而体质亏虚、营卫气血不调，又可出现怕冷，汗出。故周师改从补益脾肾、祛风除湿、活血通络治疗，处以黄芪桂枝五物汤、归芍六君子汤加减，方中桑寄生、川断补肝肾，苡仁健脾渗湿除痹；肿节风、鹿衔草祛风除湿；茯苓淡渗利湿；姜黄、鸡血藤、鬼箭羽、丹参活血通络，诸药合用共奏宣痹阻、通经络、祛风湿、益脾肾、调气血之功。四诊诸症显减，体重增加，再予乘胜追击，加强祛风湿活血通络之功，其中炮山甲活血通络力量最强；路路通性味辛平，通行十二经，善祛除留着于肌肉、筋骨、关节、经络的风、寒、湿邪；石楠叶有祛风湿、通经络兼有补肝肾之功；天仙藤苦燥温通，活血止痛，四药相配是周师临床常用于风湿痹阻的通络药物组合。患者服药一年后，体重复常，诸症消失，复查CA50阴性。
       3 随诊心悟
        各种现代技术检测记录的客观指标是微观研究的主要内容和手段，也是现代中医临床研究的主要标志之一。恰当、合理地应用客观指标，有助于对中医病因病机及治则理论的创新性探讨，是中医微观辨证(辨证客观化)的有力工具，对中医药临床疗效评价、机制探讨都具有关键性作用，也可以成为临床选药、“治未病”措施选择和患者预后判断的重要参考指标。按照突出中医特色以及注重指标的关联性(有效性、有用性)、先进性(创新性和现代化)与可行性等原则，精选应用客观指标，将有力地促进中医现代临床研究的发展［2］。
       
       此两案中GGT、CA50增高与这些临床症状的出现是否有一定的内在关联，西医学还没有给予明确的论证，但中医通过辨证施治，患者临床症状得到治愈，复查异常指标亦转为阴性，其中内在联系有待进一步探索。中医学与西医学在临床诊疗上有各自的特色与优势，中医重辨证，着眼于“病机”与“证”，强调疾病中共同性对诊疗思路及方案的影响；西医重辨病，着眼于“诊断”与“鉴别诊断”，强调疾病中差异性对诊疗思路及方案的影响。通过此两案提示临床需要进一步关注单一某项现代医学指标异常临床意义，另一方面也佐证了中医辨证与西医辨病是一种平行互补关系。故将此两例病案列列而陈之，期与同道共悟周师诊病之法，拓达己思，验于临床。
       【参考文献】
         　　［1］周仲瑛.“无病可辨”案例一束［J］.南京中医药大学学报(自然科学版),2004,20(4):196.
       
       ［2］张文高.客观指标与现代中医临床研究［J］.山东中医药大学学报,2006,30(6):423.