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       【摘要】 
       目的初步探讨益气活血汤治疗不稳定型心绞痛的作用机制。方法将41例患者随机分为两组。对照组20例给予冠心病常规治疗；治疗组21例在对照组治疗基础上加益气活血汤治疗。观察治疗前后血清一氧化氮（NO）、内皮素（ET）、血浆纤维蛋白原（FG）、血管性假性血友病因子（vWF）、血浆组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-I）的变化。结果治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。在降低NO，ET，FG，vWF，PAI-I，提高t-PA方面较对照组明显（P＜0.05～0.01）。结论益气活血汤可有效防治不稳定型心绞痛；其机制可能与其对血栓形成前状态（PTS）凝血和纤溶系统部分敏感分子标志物的影响等有关。
       【关键词】  不稳定型心绞痛 气虚血瘀证 血栓形成前状态 益气活血汤
       不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛（SA）和急性心肌梗塞（AMI）之间的心肌缺血临床状态。近年研究表明，UA系由于冠状动脉硬化斑块的不稳定，继发血栓形成［1］。大量的基础及临床研究表明，血栓形成是在血管内皮细胞、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种改变的综合作用下发生的。因此，针对血栓形成前的干预对防治UA和研究动脉粥样硬化斑块破裂的机理及寻找稳定斑块的有效治疗措施已越来越受到重视。本研究在探讨了益气活血汤对冠心病不稳定型心绞痛气虚血淤证疗效的基础上，对益气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛气虚血瘀证的作用机制进行了初步的研究。
       1  临床资料
       1.1  病例选择冠心病不稳定型心绞痛（UA）诊断标准参考国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。气虚血瘀证标准参考《中药新药治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》所制定的辨证标准。中医辨证属于气虚血瘀证者，并排除经检查证实为冠心病稳定型心绞痛或急性心肌梗塞以及其他心脏疾病、重度心血管神经症、更年期综合征、颈椎病所致胸痛者、合并严重的高血压病、重度心肺功能不全、严重心律失常、肝、肾、造血系统严重原发性疾病、精神病患者、妊娠或哺乳期妇女。
       1.2 一般资料观察病例41例不稳定型心绞痛患者皆为我院200703～200803住院病人。随机分为两组，即按入院先后顺序编为1～41号，取随机数字表第25行第1列～第27行第10列计41个随机数字，单数为治疗组，双数为对照组。治疗组21例，对照组20例。41例中男26例，女15例，年龄42～78岁，平均（63.07±6.5）岁。两组患者年龄、性别、病情、病程、基础疾病等经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。见表1。表1  两组患者入院时一般情况（略）
       2 治疗方法
       2.1  对照组给予抗心绞痛常规治疗，包括硝酸酯（硝酸甘油静脉滴注或口服），没有禁忌症的给予β阻滞剂（美多心安）和/或钙拮抗剂（地尔硫卓）等，同时给予抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林）及调脂（他汀类调脂药物）等治疗。疗程为2周。
       2.2 治疗组在给予上述药物基础上加用益气活血汤：生黄芪30 g，党参15 g，丹参15 g，葛根30 g，浓煎成150 ml，分早、晚2次口服，1剂/d。疗程2周。
       2.3 观察项目① 临床疗效；②NO，ET测定采用南京聚力生物医学工程研究所的药盒进行。FG ，vWF采用免疫浊度法测定； PAI-1，t-PA采用发色底物显色法测定。
       2.4 统计方法实验参数结果均以±s表示。组间比较采用t检验，等级资料用Ridit分析。
       3 结果
       3.1  两组患者临床疗效比较见表2。经Ridit分析，治疗组和对照组临床疗效有显著性差异（P＜0.05）。表2  两组患者临床疗效比较（略）
       3.2 两组患者血ET、NO变化的比较见表3。两组治疗后ET水平较治疗前有显著下降，NO水平较治疗前有显著升高（P＜0.01）。治疗组治疗后ET水平与对照组相比有显著性差异（P＜0.05）；NO水平与对照组相比亦有显著性差异（P＜0.05～0.01）。表3  两组患者血ET、NO水平变化（略）
       3.3 两组患者血FG，vWF，t-PA，PAI-I变化的比较见表4。两组治疗后t-PA水平较治疗前有显著升高，FG、vWF、PAI-I水平较治疗前有显著下降（P＜0.01）。 治疗组治疗后FG、vWF、PAI-I水平与对照组相比有显著性差异（P＜0.05～0.01）；而t-PA水平与对照组相比无显著性差异（P＞0.05）。表4  两组患者血FG，vWF，t-PA，PAI-I水平变化（略）
       4  讨论
       4.1  治疗药物本研究中益气活血汤之黄芪、党参能增强机体抵抗力，能扩张周围血管而降低血压党参对心脏有直接兴奋作用，可改善血小板凝聚，改善心肌收缩功能［2,3］。丹参具有祛淤止痛、活血通经、清心除烦之功效。《本草正义》言：“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，外之利关节而通脉络”，可改善心绞痛患者血液流变性，显著降低患者的全血比黏度，血浆纤维蛋白原，使患者红细胞比容，红细胞聚集指数均下降，红细胞电泳时间缩短，从而使血流加速，改善微循环。同样葛根也具有扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善微循环，降低甘油三酯，抑制血小板聚集及抗缺氧等作用。
       4.2 作用机制气虚血瘀存在着高凝血和低纤溶状态已为多年来研究所证明，冠心病也不例外。患者单核细胞促凝活性增高，并在血浆和单核细胞两水平上纤溶活性降低，指出凝血／纤溶活性的改变可能是血瘀形成的重要因素，提示冠心病患者处于血栓前状态［4］。内皮素(ET)产生在血管内皮细胞，ET是已知最强的收缩血管因子，使冠脉痉挛，不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞患者血浆中ET-1水平明显增高［5］。NO供体具有减缓动脉粥样硬化进程的作用，动脉粥样硬化(AS)早期病变或无AS的高脂血症病人，其动脉中血管源性舒张因子（EDRF）浓度和活性都是降低的［6,7］。纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶原激活物、纤溶酶以及它们的抑制物，是能将沉淀于血管内外的纤溶蛋白溶解的反应系统，在防止血栓形成和消除已形成的血栓方面发挥作用。正常生理情况下，纤溶和凝血系统维持平衡，当纤溶与凝血系统失衡则促进血栓形成和动脉粥样硬化的病变发展。故本研究采用益气活血化淤汤治疗冠心病,可有效降低ＥＴ、FG、激活纤溶系统，促进纤维蛋白溶解，降低血液黏稠度，抑制血栓形成，缓解冠脉痉挛，增加冠脉血供，减少心肌耗氧，降低血脂，抗凝，通过降低PAI-I、vWF和缩血管因子水平、提高舒血管因子水平、减少部分细胞粘附分子等途径改善血管内皮功能，从而提高临床疗效。
       【参考文献】
         　　［1］Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on the management of patients with Unstable Angina)［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36:970.
       
       ［2］张亚民，徐中菊．益气活血法合消心痛治疗45例冠心病心绞痛［J］.上海中医药杂志，2002，48（9）：16．
       
       ［3］张国印，黄斌，刘家军,等．益气活血法治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛［J］．湖北中医杂志，2003，5(1)：27.
       
       ［4］陈炳旺，蔺德明．冠心病中医实证血液流变学变化的临床研究［J］.福建中医学院学报，2000,10(1):1.
       
       ［5］郭力恒，张敏州．中医药治疗冠心病及对血管内皮细胞功能的影响［J］.中华实用中西医杂志，2004，4(17)：3362.
       
       ［6］Mayumls,Toshihikol, JunichiM,et al.Relations of plasma high sensitivity Creative protein to tradionitional cardio vascular risk factors ［J］.Atherosclerosis ,2007,167:73.
       
       ［7］刘晓红，赵锦程，李怀荆，等．益气通络丹对冠心病病人血浆内皮素、一氧化氮及红细胞变形性的影响［J］.黑龙江医药科学，2004，27(2)：41.