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       【关键词】  糖皮质激素 环磷酰胺 中草药 重症狼疮性肾炎
        我院自2000～2006年的重症狼疮性肾炎（LN）68例，随机分组，分别采用对照组：激素+环磷酰胺（CTX）；治疗组（中西结合组）：激素+ CTX+中药治疗，分别观察其疗效、不良反应及复发率并进行比较，证明中西结合组疗效明显优于对照组，能减少其不良反应，降低其复发率。现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  研究对象68例重症LN患者中，男性8例，女性60例，平均发病年龄26.5岁（15～58岁），病程平均21个月。将患者分为对照组34例：激素+环磷酰胺（CTX）治疗；治疗组34例（中西结合组）：激素+ CTX+中药治疗。(两组资料在性别、年龄比较无显著性差异 P>0.05)。
       1.2   诊断标准本文病例均符合美国风湿病学会（ARA）1982年修改的系统性红斑狼疮诊断标准。狼疮性肾炎诊断条件为：①具备系统性红斑狼疮的诊断条件；②具有肾脏病的症状及体征；③尿改变：24 h尿蛋白≥1 g/L,有镜下血尿、管型尿或肾功能衰竭（但双肾彩超示无肾脏萎缩），血肌酐≤300 μmol/L均为肾活检所证实。系统性红斑狼疮活动性指数≥8分。(临床SLEDAI积分)：1992年Bombardier等提出SLE疾病活动指数评分标准用于判断SLE病情活动：（1）癫痫发作；（2）精神病变；（3）器质性脑综合征；（4）视力障碍；（5）颅神经受损；（6）狼疮性头痛；（7）脑血管意外；（8）血管炎；（9）关节炎；（10）肌炎；（11）管型尿；（12）血尿；（13）蛋白尿；（14）脓尿；（15）新皮疹；（16）脱发；（17）粘膜溃疡；（18）胸膜炎；（19）心包炎；（20）低补体血症；（21）抗ds-DNA抗体效价升高；（22）发热；（23）血小板减少（＜10×109/L）；（24）白细胞减少（＜3×109/L）。其中（1）～（8）每项分别计8分；（9）～（14）每项分别计4分；（15) ～（21)每项分别计2分；（22）～（24）每项分别计1分。
       1.3  中医分型据弥漫增生型狼疮肾炎中西结合诊断标准［1］将中西结合组共分5型：①热毒炽盛型：发热、面色红赤、口干咽燥、苔黄、脉数，此型多见狼疮性肾炎的急性发作期；②阴虚内热型：头晕耳鸣，视物眼花，五心烦热，舌红少苔，脉细数；③气阴两虚型；神疲体倦，少气懒言，面色淡白，虚烦失眠，舌红少苔，脉细数；④气血亏损型：见于狼疮肾炎的缓解期，细胞毒药物治疗过程中；⑤脾肾阳虚型：畏寒，面色黄白，头晕耳鸣，四肢不温，腹胀便溏，腰酸腿软，舌质淡，脉沉细，此型多见肾病综合征型。
       2  治疗方法
       2.1  对照组甲基强的松龙（MP）500 mg 6 d或MP 1 000 mg 3 d，后改用MP40～80 mg  9 d或40～80 mg 12 d，患者病情稳定后改为为泼尼松1 mg·kg·d-1,8周渐减量，每周减5 mg至小剂量（隔日晨1 mg/kg）时，按具体情况持续治疗一段时间（一般为6个月），直至维持量（隔日晨0.4 mg/kg）；CTX 8～12 mg·kg-1·d-1加入生理盐水或5%葡萄糖250 ml缓慢静滴（时间≥1 h），分两次，连续2 d，每两周1次，累计总计量≤150 mg/kg，共6次后，每3月1次，共3次后，改为6月1次共2次，直至病情稳定后，停止冲击环磷酰胺。所有患者观察时间均为24个月。
       2.2  治疗组①激素与环磷酰胺使用同对照组；②中药治疗：热毒炽盛型：宜清热解毒，凉血养阴，方用犀角地黄汤加减；阴虚内热型：滋补肝肾，养阴清热，可用六味地黄丸合二至丸加减；气阴两虚型：宜益气养阴，可用大补元煎加减；气血亏损型：宜补益气血，方用八珍汤加减；脾肾阳虚型：益温肾填精，方选右归饮加减。在每个证型中，均加入益母草15 g，丹参15 g，制水蛭3 g，以上中药均水煎取汁300 ml，1剂/d，分3次口服。
       2.3  统计学处理两组资料疗效的比较采用秩和检验。
       3  疗效观察
       3.1  疗效评定标准临床症状好转，24 h尿蛋白及红细胞消失，免疫学各项指标恢复正常，为完全缓解。临床症状部分改善，24 h尿蛋白减少＞50%，免疫学各项指标滴定度降低但仍高于正常，部分缓解。临床症状、24 h尿蛋白及免疫学各项指标无改善或加重，为无效。
       3.2  两组疗效比较治疗组患者完全缓解17例，部分缓解14例，无效3例；对照组患者完全缓解14例，部分缓解13例，无效7例。中西结合组(治疗组)总有效率明显高于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结果见表1。表1  两组疗效比较（略）
       
       3.3  药物副作用比较两组均未见药物引起的出血性膀胱炎，肝损害在治疗后无明显加重。对照组与治疗组药物副作用比较：呼吸道感染分别为12例与6例，霉菌性口腔炎分别为6例与1例，带状疱疹分别为3例与0例，白细胞减少分别为6例与1例。
       3.4  两组各临床类型5年复发率比较对照组5年总复发率为18/34(52.94%)，治疗组总复发率为7/34(20.59%)。两组复发均与狼疮性肾炎的分型有关，其中以Ⅳ狼疮复发为多见。
       4  讨论
        系统性红斑狼疮病理诊断肾脏受累者占90%，电子显微镜及免疫荧光检测则显示所有系统性红斑狼疮均有不同程度肾脏病变［1］。如果累及肾脏，约有20%患者于10年内发展为肾功能衰竭［2］，是系统性红斑狼疮死亡的重要原因之一，Ⅳ狼疮的传统治疗是环磷酰胺冲击联合激素治疗，这对控制系统性红斑狼疮活动，改善肾脏功能及提高存活率，降低复发率优于单纯激素治疗［3］，但因此引起的副作用常使治疗方案不能顺利进行。本研究通过激素、环磷酰胺冲击、中医辨证施治联合治疗，能提高其缓解率，降低复发率，减少不良反应发生率。中医学认为，系统性红斑狼疮性肾炎的发病机制有内外两方面因素。内因于脏腑阴阳失衡，外因为热毒和湿热［4］。西医认为本病主要是因免疫紊乱，而中医则认为阴阳失衡，邪毒内蕴。中医治疗为调整阴阳治其本，清热解毒，活血祛瘀治其标，西医则以调节免疫或抑制免疫为主，而单纯中药或西药在治疗狼疮性肾炎时，均有不足之处，如能中西合参，定能取长补短，各自发挥其功效，达到提高其缓解率，降低复发率，减少副作用的目的。对于狼疮性肾炎急性期以热毒炽盛为主，应着重凉血化瘀、清热解毒；缓解期以肝肾阴虚为主时，应滋肾阴清热解毒，活血化瘀，大量激素致阴虚火旺，重用滋养肾阴中药，而在激素撤减时，可增加温肾补气中药如黄芪、党参等以防止反跳和激素撤减综合征［5］。环磷酰胺冲击时导致骨髓抑制、白细胞减少可出现气阴两虚，此时易合并真菌感染、病毒感染，同时,SLE患者的T细胞减少可导致IL-2的减少,IL-2的减少引起感染率的增加［6］。要加用鸡血藤、当归、党参、黄芪、何首乌等药以改善骨髓造血功能，提高机体抵抗力，防止病毒、真菌的感染。因此中西结合治疗狼疮性肾炎是一种行之有效的治疗方法，运用临床可为患者解除疾苦。
       【参考文献】
         　　［1］王海燕.肾脏病学,第2版［M］.北京:人民卫生出版社,1996：861.
       
       ［2］叶任高.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,1994：271.
       
       ［3］叶任高.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮肾炎的观察［J］.中华肾脏病杂志,1991,7(3):147.
       
       ［4］叶任高.红斑狼疮［M］.北京:人民卫生出版社,2003:472.
       
       ［5］郭竹秀.益气养阴法对系统性红斑狼疮缓解期撤减激素的影响［J］.中国中西结合肾脏病杂志,2002,2(3):174.
       
       ［6］Yuang-Taung J, Ying W, Elena E. S,et al.Systemic lupus erythematosus serum IgG increases CREM binding to the IL-2 promoter and suppresses IL-2 production through CaMKIV［J］.J Clin Invest,2005 , 115(4): 996.