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       【摘要】 
       目的了解中西医结合综合治疗妊娠期胆汁淤积症(Interahepatic Cholestasis of Pregancy，ICP)对降低ICP围产儿死亡率、减少并发症的临床意义，强调围产期保健的重要作用。方法对2007-01～2007-12期间建围产期保健卡的1 754例孕妇中发现的79例ICP患者进行血清胆酸的动态观察，早期诊断、产前监测、中西医结合综合治疗、适时中止妊娠。综合分析围产儿以及孕产妇情况。 结果 新生儿窒息发生率为9.37%,低于国内11.7%的报告。围产儿死亡率1.6%，明显低于文献报告。产后出血发生率4.7%，低于文献报告的19.0%～22.2%。结论中西医结合的综合治疗对降低ICP围产儿死亡率、减少并发症与传统西医治疗的疗效相比具有较为显著的差异。早期诊断、产前监测以及适时中止妊娠在维护母儿健康上同样是必不可少的环节。
       【关键词】  妊娠期胆汁淤积症; 中西医结合综合治疗; 围产期保健
       妊娠期胆汁淤积症(Interahepatic Cholestasis of Pregancy，以下简称ICP)是一种妊娠期特发性疾病，主要表现为妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴皮肤巩膜黄染，肝功能不正常，轻度黄疸，胆酸及碱性磷酸酶升高，并在以后妊娠时有复发的倾向，是产科的重要并发症之一。本病对母儿均有危害，它可以导致胎儿宫内窘迫、生长迟缓、羊水过少、早产、新生儿窒息、产后出血，严重的可造成死胎、死产，是围产儿死亡的原因之一。
       1954年Sianbong对本病进行了系统的描述，并正式提出作为一种独立的疾病，国内则于1964年由胡宏远等首先报道。中医治疗“妊娠瘙痒证、妊娠黄疸”有着悠久历史，据现代中医妇科学探讨研究ICP属于此范畴。此后，中西医依据各自的理论均对本病的诊治有了一个系统的认识，并取得了较满意的疗效。在此，对2007-01～2007-12期间在我院建围产期保健卡的1754例孕妇中发现的79例ICP患者进行血清胆酸的动态观察，采用中西医结合综合治疗，并适时中止妊娠。最后分析围产儿及孕产妇情况，以了解中西医结合综合治疗ICP对降低ICP围产儿死亡率、减少并发症的临床意义。
       1 临床资料
       1.1 一般资料2007-01～2007-12在我院建围产期保健卡的总数约为1 754例，其中ICP79例，发生率为4.51%。
       1.2 诊断标准妊娠期出现皮肤瘙痒或黄疸、胆酸及谷丙转氨酶升高，病毒指标监测阴性，产后1～2周瘙痒及黄疸迅速消退，胆酸及谷丙转氨酶恢复正常。
       1.3 临床症状79例中有66例有不同程度、不同部位皮肤瘙痒，占83.54%。以手足心、四肢明显，夜间尤甚，最早发生在孕9周，最迟在孕39周。
       1.4 实验室检查79例中胆酸(TBA)均升高达2～22倍，升高率达100%，升高10倍以上16例。谷丙转氨酶(ALT)升高达50～300 IU/L的54例，占68.5%,最高达964 IU/L。31.5%的病人ALT无明显升高。
       1.5 治疗方法①ICP经验方(荆芥10 g，蝉蜕10 g，丹皮10 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，白芍10 g，白薇10 g，金钱草10 g，生地12 g。1剂/d，水煎服)。酌情加茵陈、当归、茯苓、甘草、苦参等;②复方丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，1次/d;③另加用消胆胺片、鲁米那、VitC等治疗;④吸氧2次/d，30 min/次。上述治疗7～14 d为1个疗程，必要时重复;⑤孕33～34周始应用地塞米松10 mg静脉推注或肌内注射，1次/d，连续3 d，如果超过1周未临产，则重复使用。
       1.6 监测及终止妊娠的时机与方式每周测1次血清胆酸及ALT，每日数胎动3h，每2～3 d一次胎心监护，每周B超及脐动脉S/D监测。孕34～37周前终止妊娠占72.2%,孕37周以后占27.8%，1例孕33+4周终止妊娠。
       1.7 围产儿情况早产率为72.2%;羊水污染占28.6%;新生儿Apgar评分≤7分6例，占9.37%;死胎1例，占1.6%。
       1.8 孕产妇情况79例ICP中剖宫产占82.1%,阴道分娩17.9%。合并妊高症11例，占11.4%;产后出血3例(4.7%)，产褥感染11例(17.2%)。皮肤瘙痒产后1天明显减轻达100%，均在3～7 d消失。产后1周TBA及ALT均正常达62例，占96.9%;2例分别于2周至10周恢复。
       2 讨论
       ICP是一种以妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，实验室以胆酸及ALT升高为主要特征。早产率、围生儿死亡率明显高于正常，因此早期诊断、综合治疗、加强监护、适时终止妊娠是关键。
       2.1 提高检出率 对孕妇加强产前宣教及产前检查。相当一部分ICP孕妇将特异性瘙痒误认为“胎气”“过敏”“虫咬”等，未予重视。产科医生缺乏对ICP的认识，没有主动询问病人是否有瘙痒现象，及时指导病人监测肝功能。本组病例中有6例(9.4%)无瘙痒，这部分病人更易漏诊。
       2.2 血清TBA测定对早期诊断的意义 ICP患者肝细胞的病理改变使胆酸吸收减少，进而造成肝细胞一定程度上的损害后，导致酶的释放增加。有文献报道TBA常先于瘙痒及转氨酶升高的出现，多高于正常孕妇的10～100倍。本组79例患者TBA升高10倍以上达16例。我们认为早期产前检查应监测此项目，入选患者进行动态检测，能提高对ICP胎儿预后的监测能力。
       2.3 综合治疗改善胎儿宫内环境ICP的病因目前还不清楚，多数学者认为可能与雌激素代谢有关，妊娠期妇女体内雌激素水平升高，妨碍了肝细胞对胆盐的摄入、转运和排泄，导致肝内胆汁淤积。中医理论认为ICP属于湿热内蕴，营卫不合，气滞血行不畅。由于胎盘组织中胆盐沉着，绒毛间隙变窄，粗面内质网普遍扩张，使原已狭窄的绒毛间隙更窄;加之合体细胞减少，影响氧与物质的吸收与交换，造成胎儿窘迫、羊水减少、死胎、死产等。本组针对ICP病理变化，采用中西医综合治疗，旨在增强母体血液循环及胎盘贯注功能，改善胎儿宫内环境。中药茵陈汤疏肝理气，利胆祛淤;复方丹参扩张血管，改善微循环;吸氧提高母血氧浓度;地塞米松抑制胎儿-胎盘单位的雌激素生成，解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注功能，同时还可以促进胎肺成熟，对母儿均有利。本组新生儿窒息发生率为9.37%,低于国内11.7%的报告。产后出血发生率4.7%，低于文献报告的19.0%～22.2%。
       2.4 加强产前监护，适时终止妊娠 ICP对胎儿影响较大，围产儿死亡率可达6.3%～13.0%。胎儿死亡大多很突然，很难预测。我们对孕期筛选出的病人实行系统管理，每2周查肝功能，观察TBA及ALT;孕28～32周始每周一次NST监护;孕33～34周建议入院，采用地塞米松;34周以上根据NST、胎动、B超等监测适时终止妊娠。。产科条件允许，胎儿宫内情况良好可以经阴道分娩，如有合并症或羊水过少，胎动减少或破膜时羊水粪染，及时剖宫产终止妊娠。本组围产儿死亡率1.6%，明显低于文献报告。
       因此早诊断、中西医结合的综合治疗、产前监测、适时终止妊娠(即认真有效的围产期保健检查)，对降低ICP围产儿死亡率、减少并发症有重要意义。
       【参考文献】
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