文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       中医基础理论要有所突破、创新，必须对传统中医药学进行全面、系统、准确的学术解读，对学术内涵取得共识的基本概念、理论，有计划地进行科学内涵的探索。该文章即从经典《金匮要略》出发，力求在“脾不主时”学术解读的基础上对其科学内涵进行探索。
       【关键词】  脾不主时; 金匮要略; 学术解读
       “脾不主时”，时，四时也(许慎·说文解字)。主，灯中火主也，谓象而照明一室，引申为臣主、宾主之主(许慎·说文解字)。《内经》建立的时间医学思想体系认为，人体脏腑功能随季节而递相旺衰，而“主”在此即五脏在各自对应的季节上功能特别旺盛之意。“脾不主时”非不主时，而主四时。因此，“脾不主时”应理解为，在人正常生理中，脾应不分季节,在四时中都要保持充足旺盛的功能。
       《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和。”五脏元真如何通畅?“四季脾旺不受邪。”脾胃功能四季旺盛是四脏四时旺盛的根本。脾胃有病，运化失常，气血精微化生不足，各内脏器官得不到充分的营养，功能就会低下。正气充足，则体健少病，即使患病，也有抗邪能力，病易祛除。若脾胃功能受损则正气不足，为外邪的入侵及内邪的滋生提供了条件，故东垣曰“内伤脾胃，百病由生。”
       《金匮要略》以《内经》提出的“脾不主时”为指导成病因观，立治法治则，究方药配伍，重疾病调理，蕴藏巨大的临床治疗价值，实现了内经经典理论“脾不主时”从理论到临床运用的飞跃，佐证其科学性和实用性。为现代研究脾胃与防卫、免疫、保健、护理的关系提供资料和依据，对后世影响深远。
       1 “脾不主时”的理论渊源
       春夏秋冬为肝心肺肾所主，而脾属土，位于中央，灌溉四旁。脾为孤脏(素问·玉机真藏论)，无四时相配，与它在人体生理病理方面所起的巨大作用及其在脏腑中的重要地位是不相配的。关于五脏与季节的联系，《内经》有很多描述：《素问·四气调神大论》“春三月应肝，夏三月应心，秋三月应肺，冬三月应肾”，无脾与四季联系。《素问·玉机真脏论》“春肝，夏心，秋肺，冬肾”“脾者土也，孤注以灌四旁者也”五脏只和四季联系，无长夏。《素问·太阴阳明论》“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八寄治，不得独主于时也。”五脏和五行联系了，仍无长夏一季。《素问·脏气法时论》“肝主春，心主夏，脾主长夏，肺主秋，肾主冬。” 为了五的需要，编出一季。由于合乎“五”的需要，一直沿袭到现在[1]。《内经》通过论述内脏与四季的密切关系，认为人体之气血也表现出年月日时的运行分布规律。在治疗上主张法时而治。《素问·玉机真脏论》主张“取之以时”、“治之无后其时”。《金匮要略》指出，“四季脾旺不受邪。”脾的法时而治不拘于长夏之时，而应时时顾护脾胃。全书在“脾不主时”指导下立方用药，护理调摄疾病。
       2 成仲景发病观(病因病观学)
       《金匮要略》注重四时食饮调摄保持脾旺，注重疾病从脾胃论治的精神，指出：“四季脾旺不受邪”，深刻揭示“脾不主时”的思想内涵：未病先防，已病防传。
       未病先防，重视脾胃保养：脾主运化水谷，“谷饪之邪，从口入者”，导致脾转输无权;五味不调，偏食则伐胃，应“服食节其生冷苦酸辛甘”;有毒之物则更易损伤脾胃，故专设“禽兽鱼虫禁忌”、“果实菜谷禁忌”等篇警之。惟食饮调摄，善于“养慎”，“不令形体有衰，病则无由入其腠理”。
       既病防传，强调在疾病可能传变的途径中调补脾胃的重要性，注重早期治疗。如 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝虚在“补用酸，助用焦苦”之时，须“益以甘味之药以调之”。甘味益脾，土旺能御木侮，肝病便不能传之于脾。又因脾旺则气血渐充，正气来复，利于肝病的向愈，一举而兼收两功。仲景发扬“脾不主时”思想，形成深刻的病因病观学，并为后世补土派的创立奠定理论、临床基础。
       3 立仲景临证治疗之法(辨证治疗学)
       “脾不主时”在《金匮要略》的应用，体现在强调补脾胃的观点，经曰：阳化气，阴成形。脾胃虚弱，阳气不能生长，五脏之气不生[2]。脾不主时所体现的是脾胃对人体各脏腑的濡养充实功能。所谓 “四季脾旺不受邪”，无论是因脾胃虚弱而致生他病，或病后脾胃功能不复使病程缠绵不愈，总以脾胃功能不足为主。因证型不同立方不同，但总以脾胃为先论治。
       3.1 指导治疗虚劳、虚黄据“脾不主时”思想，因脾胃虚弱，气血生化无源所致虚损，如虚劳、虚黄等，仲景创建中法，取脾土生万物之意。
       虚劳是气血阴阳亏虚，五脏六腑俱损，阴阳不相维系，阴阳俱不足之候。此阴阳两虚非阴阳自虚，是气血不足而致阴阳乖戾，非直补阴阳所能奏效，据 “脾不主时”思想，通过治脾养余四脏之虚损，以甘温建中、补益脾气法以调和营卫，复建中阳，使中气立，脾胃转输有权，气血渐生，则阴阳可期平复，方处小建中汤或黄芪建中汤类，其目的在于调补脾胃，建立中气，化生气血，并能得以四运，又能从阳引阴，从阴引阳，使阴阳得以协调，寒热之证因而消失。尤在泾“欲求阴阳之和者，必求之于中气;求中气之立者，必以建中”之论，可谓深得仲景之旨。
       虚黄为气血不荣于外，脾色外现而发黄，运用 “脾不主时”思想，充实脾胃功能，从气血的化生图治，亦用建中之法治之。
       《金匮要略》以“脾不主时”为理论指导的以建立中气为治的观点，强调时时保持脾胃功能的旺盛，对后世影响颇大，著名脾胃专家李东垣的《脾胃论》中补中益气汤、升阳散火汤、升阳举陷汤莫不是建中法的推广运用。
       3.2 指导治疗寒疝、腹满、胸痹、下血、呕血及产后诸疾全身水谷的转输，气血的化生，全赖脾阳主之，脾阳虚则水谷消化、气血化生皆发生障碍，呈中寒之象，以 “脾不主时”思想为指导，《金匮要略》常以温中之法治之。通过治脾达到治寒疝、腹满、胸痹、下血、呕血及产后诸疾。如人参汤温运脾阳、开发中气;内补当归建中汤以温脾生血;黄土汤温脾摄血;半夏干姜散温胃止呕;大半夏汤温中补虚止呕等。 “脾不主时”思想被仲景灵活地应用于临床诸疾的治疗。
       3.3 指导余四脏疾病的治疗脾不主一时而主四时，养余四脏而非一脏。故何梦瑶曰“知各脏之病皆关乎脾，则知脾气调和，即各脏俱和矣”。《金匮要略》以“脾不主时”为指导，强调他脏之疾常与补益脾胃协调并治。
       肝脾之间，木有疏土之用，土有培木之德而相互协调，一旦失常，则肝病每常累及于脾，形成“木横乘土”之候，当归芍药散肝脾并调，使木达土疏;吴茱萸汤温散肝经寒邪、健脾益气兼施;
       脾肺共同完成水谷精微的输布，若胃虚土燥，脾不能输津上布于肺，肺津不布，便可形成肺痿之候，宜培土以生金;甘草干姜汤振奋胃阳，以复肺气;麦门冬汤养肺胃之阴。
       脾与心肾的关系同样密切，甘草干姜茯苓白术汤温肾暖脾、甘麦大枣汤补脾生血养心等可见一斑。
       《金匮要略》中“脾不主时”思想灵活应用于诸脏疾病的治疗，“脾不主时”-从脾养生，从脾论治，在《金匮要略》中体现出强大的生命力，发挥着重要的临床治疗指导作用。
       4 指导药物配伍服用(方药调摄学)
       “脾不主时”，脾旺其余四脏，脾胃之气的盛衰存亡，对于余四脏调养、疾病的转归预后有着极其重要的意义。“有胃气则生，无胃气则死。”不论是饮食或药石，都要通过胃的受纳腐熟和脾的运化功能而被吸收转输，最终发挥作用。胃气衰败，百药难施。仲景深得其旨，故《金匮要略》在各种不同的治疗中，都极注意保存胃气，祛邪而不伤正。种种不一，意在时刻注意顾护脾胃之气，使病退而脾胃不伤。
       4.1 指导药物用法及服法《金匮要略》常施以饮糜粥之法补养正气。如服桂枝汤后须“啜热稀粥一升”，以鼓舞胃气，宣行药力，开发腠理，驱邪外达[3];十枣汤“得快下后”， “糜粥自养”以健补脾胃、补养正气，意在促进康复，使下而不伤正，防止泻后而变生他病(服法斟酌强羸人)，快后养以糜粥，皆为全胃气也。
       《金匮要略》在祛邪剂中配伍护脾胃药。致病邪气非祛不除，祛邪不当有伤胃之弊，如白虎汤中知母、石膏是寒凉之品，用于里热自然无过，而于胃气则有碍，故方中佐粳米、甘草以防石膏等寒凉伤胃。皆为保胃气也。
       《金匮要略》在峻烈剂、毒剂应用护胃法。药性峻烈，或具毒性之剂，逐邪之力虽峻，而伤胃之虑亦深，故以和药缓毒之品监制毒性，预防胃气受损。如大乌头煎、乌头汤、乌头桂枝汤、赤丸等辛温有毒，常以白蜜煎服;甘遂半夏汤、已椒苈黄丸、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤，或以白蜜，或以姜枣，或药后饮糜粥。此外还有分服法、温服和胃法、先食后药法等，足见仲景于立方中时时以 “脾不主时”为理论指导，步步注意保护脾胃之匠心。
       4.2 指导药物剂型的运用“丸者缓也”。《金匮要略》采用丸散膏方不同剂型，仍可见以“脾不主时”为指导，“先安未受邪之地”，顾护脾胃。
       峻烈剂、作用强大迅速的药物做成丸散膏剂，以助缓解药物荡涤峻猛的作用，使其作用持久缓和。如皂荚丸。
       对一些病程较长、身体羸弱之人，更常以丸药缓而图之。如薯蓣丸，小剂缓投，以缓图治，守方持久，方能使脾胃功能逐渐恢复，正气逐步充实，病邪渐无藏身之所而邪去正复，恢复阴阳平衡。
       5 总结
       人体生命活动的维持一刻也离不开脾胃生化、充养。疾病的康复治疗亦与脾胃之强弱紧密相关。诸药入口必藉脾胃之力而行于诸经。若脾虚无力运行药力，则预后较差。此《类经》所云“凡治病必先藉胃气以为行药之主，若胃气实者攻之则去，而疾常愈，以此胃气强而药力易行也。胃气虚攻亦不去，此非药力不去病也，以胃虚本弱，攻之则益弱，而药力愈不能行也。”
       脾不主时，实际是无时不主，突出脾在人体中重要的生理病理作用。
       仲景蕴含“脾不主时”思想深刻内涵的临床治疗方案，成就是突出的，使“脾不主时”思想实现了从《内经》的基本理论探讨到临床实际运用的飞跃，形成有奠基作用的“四季脾旺不受邪”的理法方药系统，不仅为后世揭示“脾不主时”思想运用于临床治疗的奥妙，同时为现代研究探讨脾胃与防卫、免疫、保健、护理的内在联系提供临床治疗的资料和依据，其治疗内伤杂病的治则治法、方药配伍、护理调摄等佐证了内经经典理论“脾不主时”思想的科学性和实用性。仲景通过《金匮要略》，运用其理法方药系统指导我们应该如何学习经典，挖掘经典，运用经典，启迪我们应对传统中医药学进行全面、系统、准确的学术解读，在确立中医基本概念、理论的学术内涵、体系结构基础上，对学术内涵取得共识的基本概念、理论，有计划地进行科学内涵的探索。多思考，多总结，积极发掘经典魅力，发扬光大经典理论的思想内涵，使之更好地服务于临床。
       致谢：本文得到关彤老师指导，特此致谢!
       【参考文献】
         　　[1] 佚 名.黄帝内经素问·诊要终论篇，第1版[M].北京：中医古籍出版社，1997：62.
       
       [2] 李 杲.脾胃论·脾胃盛衰论，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2005：8.
       
       [3] 张锡纯.医学衷中参西录，第2版[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002：1.