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       【摘要】 
       微探张仲景在《伤寒论》中对表里同病辨治规律的论述，表里同病辨治的关键是抓住疾病的病机，辨治的重点是解表，同时注意治疗应有所侧重点，急则治其标，其至今对临床依然有着重要的指导作用。
       【关键词】  仲景; 表里同病; 辨治; 规律
       八纲辨证是中医各种辨证的总纲，疾病的表现尽管极其复杂，但基本都可以归纳于八纲之中，包括表里、寒热、虚实、阴阳各自独立又互相密切联系的四方面。其中，表证和里证是辨治外感疾病的最为重要的两个范畴，它说明的是病变部位深浅和病情轻重，单纯表证和里证证候简单，而表里同病时证情复杂，患者既有恶寒、发热、头痛等表证，又有胸满、腹痛、腹泻等里证，如何遣方用药，往往有捉襟见肘之惑。张仲景在《伤寒论杂病论》中对表里同病的辨治规律有着非常丰富的记载，研究仲景表里先后治疗思想对指导中医临床有着重要作用，笔者通过对《伤寒杂病论》的学习，浅谈一下仲景对表里同病的辨治规律的看法。
       1 表里同病先辨病机
       对表里同病的治疗一般认为有先表后里，先里后表，表里同治几种方式。我们用什么作依据来确定用何种治疗方式呢，用表或里症状的多少显然不能解决这个问题。一方面没有标准来量化是表证多还是里证少，另一方面症状有时也不能真实地反映病情。仲景在《伤寒杂病论》中的众多条文都反映出对表里同病的表里先后治疗应该以病机作为主要依据，才能整体、动态、真实地反映疾病表里变化，如第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此处太阳病，发热恶寒，热多寒少，其病机是表寒里热，郁而不发所致，单用桂枝汤恐不能胜任，单用麻黄汤则可能峻汗伤正，所以用桂枝二越婢一汤微发汗兼清里热，解表发汗不伤正，调和营卫而不留邪。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，则是指出阳虚正气弱者禁用汗法。
       2 表里同病 首重治表
       表证当解外，里证当攻下，这是固定不易之法。临床上单纯表证，固然不可攻下，下之则生它变。即使表里证同见时，在一般情况下，也应遵照先表后里的原则，而先行解表。如《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”。本条着重指出“外证未解，不可下也”，就是这个旨意。“欲解外者，宜桂枝汤”，此说有两种意义：一指外邪未解而兼里实不大便者，宜用桂枝汤;二指虽经误下，而邪尚在表者，仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫，以驱外邪，不用麻黄汤，恐其峻汗伤津，更增胃燥。太阳病外证未解，若兼有大便不通的人，容易误为先用攻下。如先用攻下，就违反了先表后里的治疗原则，属于治疗上的错误，故称“下之为逆”。
       从病位上看，身体的皮毛、肌腠、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。因此，从某种角度上说，外有病属表，病较轻浅;内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进;病邪由里出表，是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层，病深一层，出表一层，病轻一层的认识。由于表证病位浅而病情轻，病性一般属实，故一般能较快治愈。若外邪不解，则可进一步内传，而成为半表半里证或里证。
       《伤寒论》表里同病非常注重对表证的治疗，如前所述，因为外感热病从表传里，即使病以入里，解表能使病邪由表出而愈，让邪有出路，而且对里病过早治疗容易引邪深入，反而使疾病加重，如第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。太阳与阳明合病，其证出现发热，恶寒，无汗，喘而胸满，虽可能有大便秘结之里证，但此时以表证为主，风寒外束，肺气被阻为疾病的主要矛盾，所以先宜麻黄汤解表，得汗之后，表邪外解，诸证自除，若表解后大便不通，再予润肠通便。第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。 此条痞证兼表，而痞并不是危重证，不需急救其里，因此先解其表，再治其痞。
       3 表里同病急则治标
       “急”乃急迫、急剧之意，用以形容疾病是指那些发病迅速，极易传变，或能迅速危及患者生命的病证。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》明确地提出“问曰：病有急当救里救表者，何谓也?师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里;后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”本条论述表里同病时的先后缓急治则。一般说来，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。但疾病变化万千，临证时要知常达变。本条主要说明表里同病时，要辨虚实、分缓急，急者先治，缓者后治。
       《内经》曰：“急则治其标”，就是当里证危急，关系到患者的安危，而且里证的状况决定着病情的发生发展及转归，这时急切解除里证为当务之急，故应先里后表。而当表证严重时同理，当先表后里。如《伤寒论》第90条云：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆。若先下之，治不为逆”。说明表里先后之治应该根据具体病机灵活运用，应先表后里的不可先攻其里，应先里后表的不可先攻其表，本条虽说的是汗下先后，结合第91至95条，实则是表里同病，根据证候缓急，表里同病急则治标的原则，可以看出这是对《内经》“急则治其标”治则的发扬。
       表里同病，表证较急，当先表后里，如原文第109条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。它明确告诉我们太阳表证病邪化热入里，与淤血互结于少腹，此时里证较急而表证以缓，所以桃核承气汤攻之，如果表证未解，而里蓄血证还没形成，此时表证较急而里证仍缓，所以应解表为主。
       表里同病，里证较急，当先里后表，如第128条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈……抵当汤主之。”随着病情的发展，表邪由表入里，侵入血分，形成淤血，与热邪互结于里，本条与第109条“热结膀胱”不同，是以热结下焦为突出表现的全身性疾病，表证虽在，蓄血证却更为严重，因此急治其里。又如第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”此条更明确说明里证急重，当先用四逆汤温其里，待里证好转再用桂枝汤治其表。
       4 表里同治明病先后
       表里同病，如仅予表散，则在里之邪无从排除;单攻其里，则在表之邪亦不得宣解。当此之时，唯有运用表里双解之剂，表里同治，内外分解，方能使邪分消而病除，但表里同病，表病和里病的轻重很难绝对地一致，可能表病偏重，也可能里证偏重，在这种情况下，表里治疗不可能给予等量治疗，从病机上分析，可因从里出表或从表入里所致，根据病之先后，轻重，治疗应各有侧重。《素问·至真要大论》曰：“从内之外者，调其内;从外之内者，治其外;从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”这说的是疾病从里传表，表证比较重，先治其里;疾病从表传里，里证比较重，先治其表。这实则是调其本，注重先发病的原则。
       张仲景在《伤寒论》中充分的继承与发展了内经的这种治疗思想，如第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此为表寒里热证，脉浮紧，身疼痛，不汗出，为寒实于表，烦躁为阳郁于里，用大青龙汤，因表证偏重，方即用麻黄汤倍麻黄，减杏仁，合姜枣以解表寒，用石膏以清内热，表里同治而偏重于表。第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”相比第38条本条是汗出而喘，为邪热壅肺，肺气上逆所致，其肺热熏蒸，邪正抗争激烈，里证偏重，方用麻杏石甘汤，石膏清内热为主药，麻黄宣肺定喘为辅药，石膏用量倍于麻黄。表里同治而偏重于里。又如《伤寒论》第34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。 表证误用下法后，导致里热挟表邪下利的证治，里邪偏重，而此时表邪未完全陷里，表仍未解。下利与喘而汗出同见，知外邪已化热，故用葛根黄芩黄连汤主之，方以葛根为主药，既解肌，发散在表之邪热，配苦寒之黄芩、黄连，清胃肠之热而善治热利，本方表里同治而偏重清里热止热利。
       总之，表里同病的辨治原则虽有其鲜明的规律性，但应该根据具体情况灵活掌握。表里同病辨治的关键是抓住疾病的病机，辨治的重点是解表，同时注意治疗应有所侧重点，急则治其标。我们学习《伤寒论杂病论》，应该充分理解张仲景辨证论治的学术思想，学习条文而不拘泥于条文，掌握其精髓，推而广之，才能更好地指导临床，可以说对于中医经典的继承与发展，还需作出更大的努力。
       【参考文献】
         　[1] 柯雪帆.伤寒论选读[M].北京：中国中医出版社，2001：38，98，123.