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       【关键词】  IgA肾病; 中医药疗法; 文献综述
       IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一种系膜增生性肾小球肾炎，是以IgA或IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征的一类肾小球疾病，是导致终末期肾衰竭的一个主要原因。本病是我国最常见的原发性肾小球疾病，我国部分城市统计，大多数患者在确诊10～20年后逐渐进入慢性肾功能衰竭期[1]。本病病因、病机至今尚未完全明了，现代医学缺乏有效的治疗和控制措施。近年来。关于中医药在IgAN治疗的研究较多，显示出一定优势，并且疗效肯定，无毒副作用。本文就中医诊治IgAN的最新研究进展作一综述。
       1 病因病机
       中医学无IgAN记载，以其临床表现，当属中医的“尿血”“腰痛”“虚劳”“水肿”“关格”等范畴。孙虎生[2]认为本病病位在肾与膀胱，主要病机为热蓄肾与膀胱。火热之邪的形成，有内外之分，生于外者，多为外感风热之邪或肺胃热毒壅盛或寒邪入里化热，热结肾与膀胱，络破血溢而尿血;生于内者，多因饮食失常，嗜食肥甘厚味，湿热内生或情志内伤，郁而化热，湿热下结膀胱， 伤及脉络而血随尿出。黄文政认为IgAN的病因主要是由于患者素体阴虚、气虚或气阴两虚，而又感受风热邪毒或湿热邪毒等外邪，以至气血运行失常，少阳三焦枢机不利，影响到脾、肺、肾三脏的功能，而使水湿浊邪内壅，久之湿热瘀血等标实之证形成[3]。因此本病的主要病机特点为本虚标实，虚实夹杂。其中本虚以气阴两虚为主，标实以湿热瘀血为重。素体气虚卫外不固，则易反复招致外邪侵袭;风热犯肺，母病及子，则热邪入肾，肾经上络于咽，热邪循经亦可入肾。周全荣认为IgAN病位在肾，其病机以热伤脉络及脾肾不固为中心[4]。然火热有虚实之分，如外感风热、湿热内蕴、肝郁化火等皆属实火，而阴虚火旺之火属虚火。气虚之中又以脾肾气虚及气阴两虚为多见。郑平东[5]通过长期临床实践认为，IgAN属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚多为气虚表卫不固，外邪袭络，脉络受损为主;标实多为久病必瘀，阴虚生内热，以瘀、热为主。刘玉宁[6]认为先天禀赋薄弱、阴虚气少是疾病发生的始动因素;湿热毒瘀是疾病发生、更是病情恶变的主要病理因素;络息成积是贯穿疾病始终的病理学改变。张佩青认为，肾虚既是所有肾病发病的内因，亦是发病的必然结果[7]。IgAN的病机多以肾脏为中心，旁涉肺脾。病初肾阴虚，发展阶段气阴两虚，病之后期肾之阴阳气血俱虚，火热(实热、虚火)之邪贯穿始终，故本虚标实是本病的主要病机。同时外邪入侵是本病反复发作、迁延不愈的重要诱因，而咽喉是外邪入侵犯肾的重要途径。
       2 临床研究
       2.1 辨证论治
       2.1.1 分型论治黄文政将IgAN分为六型辨治：卫表不固、下焦湿热证，热毒扰肾客咽证，湿热内蕴证，脾肾气虚证，阴虚火盛证，气阴两虚，湿热未净证，分别施药治之[3]。基于对IgAN病因病机的认识，周全荣认为可从湿热损络、阴虚内热、气虚失固、气阴两虚四型辨证施治[4]。湿热损络型多见于外感风热、湿热内蕴、肝郁化火或膀胱湿热引起的急性发作期，治宜清热利湿、凉血解毒，药用银花、半枝莲、茜草、地榆、茯苓、白花蛇舌草、小蓟、白茅根、生薏仁、生地、生甘草，若湿重者加苍术、藿香、佩兰、车前子，热重者加丹皮、山栀、黄柏;阴虚内热型治宜滋阴补肾、清热凉血，药用生地、熟地、山萸肉、知母、地骨皮、玄参、黄柏、旱莲草、白茅根、女贞子、赤芍，若心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤，津伤口渴加天花粉、石斛，盗汗明显加浮小麦、煅牡蛎、糯稻根，伴高血压病加钩藤、鳖甲、石决明，血尿较多加龟版、藕节、仙鹤草、小蓟;气虚失固型治宜健脾养血、益气止血，药用生黄芪、怀山药、白术、党参、当归、阿胶(烊化)、血余炭、木香，若纳谷不消加炒谷麦芽、炒鸡内金，血尿较多加金樱子、赤石脂，尿蛋白较多加金樱子、芡实;气阴两虚型多见于慢性迁延过程，病情反复发作，蛋白尿、血尿控制不佳，肾功能可能有一定程度的减退，治宜健脾益气、滋肾养阴，药用黄芪、太子参、怀山药、旱莲草、白术、怀牛膝、生地、熟地、当归、茯苓、女贞子、佛手，偏脾气虚改太子参为党参，再加炒薏仁，偏肾阴虚加首乌、枸杞、山萸肉、五味子，蛋白尿日久不消，加金樱子、龙骨、莲肉。张佩青把IgAN辨证为风热蕴结证、肾阴虚证、肾阴虚挟风热蕴结证[7]。风热蕴结证常发生在外感发热之后，治以清热解毒、疏散风热，药用生地黄、黄芩、金银花、连翘、贯众、赤芍药、白茅根等;肾阴虚证常见于迁延期，治宜滋补肾阴，用知柏地黄汤;肾阴虚挟风热蕴结证常见于迁延期感受外邪，治宜疏散风热，清热滋阴，用知柏地黄汤(选用生地黄)加黄芩、金银花、连翘、贯众等。
       杜雪荣等[8]将反复肉眼血尿的80例IgAN患者分为3型辨治：①肝肾阴虚型治以滋阴补肝止血，药用杞菊地黄加二至丸，佐以三七、生蒲黄、大蓟、小蓟、白茅根;②气阴两虚型治以滋阴补气止血，药用四君子汤加味，佐以鸡血藤、阿胶、杜仲炭、肉桂等;③脾肾气虚型治以健脾补肾，药用人参归脾汤加味，佐以茜草、旱莲草、丹参、阿胶、炙附子。结果治疗总有效率为97.5%，与对照组(抗炎、对症治疗)疗效比较差异有显著性(P<0.01)。华素彩等[9]按1988年全国第4次中医肾病学术会议通过的《慢性肾炎中医辨证分型方案》为依据，将81例IgAN患者分为脾肾气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气虚四型进行论治，其中气阴两虚型，治以益气养阴，选用参芪地黄汤加减;肝肾阴虚型，治以滋阴补肾，舒肝降火，选用加味逍遥散加减;脾肾气虚型，选用参苓白术散加减;脾肾阳虚型，选用金匮肾气丸加减。经治疗后完全缓解l5例(18.52%)，显效25例(30.86%)，有效3l例(38.27%)，无效10例(12.35%)，治疗后24 h尿蛋白定量、尿红细胞数均较治疗前显著减少(P<0.05)。
       中华中医药学会肾病分会最近公布的IgAN的诊断、辨证分型和疗效评定(试行方案)中，将IgAN分为肺卫风热，迫血下行、下焦湿热，迫血下行、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证5型治疗[10]。
       2.1.2 分期论治王耀献根据临床观察，发现IgAN早期多为上焦心肺症状为主，中期多以脾胃症状为主，后期多以肝肾症状为主，因此提出早期从上焦心肺论治，中期从中焦脾胃论治，后期从下焦肝肾论治的观点[11]。早期从肺论治，临床证治分型如下：①风热伤肺、继伤肾络：治宜疏风清热、凉血止血;②热毒蕴肺、气阴两伤：治宜清热解毒、利咽消肿;③心阴不足、心火上扰：治宜清心泻火、滋补心阴。中期从中焦脾胃论治，临床证治分型如下：①脾阳不振、湿浊内阻：治宜醒脾理气，温阳利湿;②脾气虚弱、统摄无权：治宜健脾益气，补气摄血;③脾胃湿热、气机不利：治宜清热利湿，宣畅气机。后期从下焦论治，临床证治分型如下：① 肾阳虚衰，湿浊内蕴：治宜温补肾阳，化浊利水;②气阴两伤，浊毒内停：治宜益气养阴，利水排毒;③肝肾阴虚，风痰内动：治宜滋肾平肝，豁痰熄风。郑平东[5]根据IgAN的临床表现、理化检查特点及病程的发展与转归，认为分阶段进行辨证论治更切合临床实际。郑平东将IgAN分为急性发作和慢性持续两个阶段。急性发作阶段分为风热上扰、湿热下注、心火亢盛3证，其中风热上扰证治宜清热宣肺、凉血止血，常用银翘散加凉血止血药;湿热下注证治宜清利湿热、凉血止血，常用小蓟饮子加味;心火亢盛证治宜清心泻火、凉血止血，常用导赤散加味。慢性持续阶段分为脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀4证，其中脾肾气虚证治宜益气滋阴、摄血止血，常用参芪地黄汤加味;肝肾阴虚证治宜滋阴降火、凉血止血，常用杞菊地黄丸加味;脾肾阳虚证治宜健脾温肾、化湿利水，常用济生肾气丸加味;气滞血瘀证治宜活血化瘀、理气止血，常用血府逐瘀汤加减。刘玉宁[6]提出IgAN辨证论治可分为热伤肾络、肾络瘀阻、络虚失荣3型。热伤肾络之热有风热、湿热、湿毒之分，风热治以清咽解毒、宁络止血，药用黄芩、黄连、金银花、牛蒡子、玄参、马勃、升麻、柴胡、桔梗、紫草、甘草等;湿热治以清热利湿、宁络止血，药用藿香、佩兰、茯苓、苍术、薏苡仁、黄连、黄芩、生地榆、生蒲黄等;湿毒治以解毒通淋、宁络止血，药用土茯苓、蒲公英、紫花地丁、龙葵、败酱草、生地榆、大蓟、小蓟、车前子等。肾络瘀阻治以化瘀通络、软坚化积，药用赤芍、牡丹皮、生蒲黄、生茜草、桃仁、红花等化瘀通络之品以及三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、醋鳖甲等软坚化积之物。络虚失荣有脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚等证型，脾肾气虚治以健脾补肾、益气充络，药用党参、当归、茯苓、生地黄、白术、黄芪、柴胡、炙甘草等;肝肾阴虚治以补益肝肾、滋阴养络，药用生地黄、女贞子、旱莲草、蒲黄、山茱萸、山药、黄柏、知母等;气阴两虚治以益气养阴、补虚益络，药用太子参、山药、白术、生地黄、女贞子、玄参、白茅根等;脾肾阳虚治以补火暖土、温煦肾阳，药用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等。林启展认为，IgAN病程较长，不同病变阶段存在虚实不同，邪有轻重，故治疗宜分期论治，分清标本缓急[12]。发作期分为风热外袭，灼伤血络和下焦湿热。风热外袭，灼伤血络证治宜疏风清热宁络。方以银翘散加减;下焦湿热证治以清热利湿、凉血止血，方以八正散合小蓟饮子加减。缓解期分为气阴两虚，湿热内阻、脾肾气虚和瘀血内阻。气阴两虚，湿热内阻证治宜益气养阴、凉血止血，方用清心莲子饮加减;脾肾气虚证治宜健脾益肾、摄血止血。方用参芪地黄汤加减;瘀血内阻证治宜化瘀通络，方用桃红四物汤加减。
       2.2 专方专药
       2.2.1 专方
       2.2.1.1 活血养阴方剂严志林[13]采用益肾和络汤(生地、女贞子、墨旱莲、泽兰、仙鹤草、白茅根)与西药同用治疗组IgAN，能显著减少24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数(P<0.01)，降低血清IgA(P<0.01)，疗效优于单用西药组(P<0.01)。孙虎生[2]三炭益肾汤(地榆炭、杜仲炭、蒲黄炭、牛蒡子、小蓟、白茅根、三七、女贞子、旱莲草、黄芩、蝉蜕)能显著降低IgAN患者血、尿β2-MG(P<0.01)、血IgA(P<0.05)水平。傅贵平等[14]研究发现，益肾凉血抗敏汤(枸杞子、菟丝子、牡丹皮、茜草、黄芩、白茅根、蝉蜕、丹参、小蓟、马鞭草)治疗儿童IgAN能使临床症状减轻或消除，尿蛋白和血尿减少或消失，提高血浆白蛋白，总有效率达90.74%。费梅等[15]研究发现活血养阴方(生地黄、茜草、赤芍、玄参、丹参、川芎)联合西药能显著降低IgAN患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐和血TGF-β1水平(P<0.01)，总有效率高于单纯西药治疗组(P<0.01)。李小伟等[16]用血尿饮(小蓟、白茅根、石苇、藕节、当归、炒栀子、生地、滑石、生甘草、炒蒲黄、琥珀、赤芍)为主方治疗IgAN血尿22例，总有效率90.9%。陶志虎等[17]用“滋肾活血Ⅰ号”(生地、山萸肉、山药、泽兰、茯苓、炮山甲、鸡内金、金樱子)能调节IgAN患者外周血中CD+4/CD+8比例，显著降低TGF-β1含量，缓解IgAN病情。
       2.2.1.2 其他方剂董兴刚等[18]以柴胡、黄芩、炒白术、枸杞子、菊花和白芍等为基本方，随辨证加减，治疗IgAN患者20例，结果完全缓解6例，基本缓解5例，好转5例，总有效率80%，未见明显不良反应。伍劲华[19]应用中药汤剂(鱼腥草、白花蛇舌草、马鞭草、女贞子、益母草、川芎、雷公藤)配合西医治疗IgAN患者61例，治疗后CRP显著下降(P<0.05)，总有效率为88.52%，与单纯西医治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。钟逸斐等[20]应用肾安方(黄芪、巴戟天、柴胡、黄芩、黄精、白术、白芍药、丹参、制大黄)治疗脾肾阳虚型IgAN30例，发现肾安方能显著降低24 h尿蛋白和血肌酐(P<0.05)，提高肾小球滤过率和尿渗透压(P<0.05)，总有效率为66.67%，且未见不良反应，疗效与福辛普利对照组无显著性差异(P>0.05)。
       2.2.2 专药刘晓渭等[21]应用灯盏花素联合福辛普利治疗IgAN，治疗后24 h尿蛋白定量及血尿减轻(P<0.01)，血白蛋白水平升高(P<0.01)，血肌酐(P<0.05)、胆固醇(P<0.01)下降，血液流变学指标改善(P<0.01)，总有效率为87.5%，疗效优于单纯西药治疗组(P<0.05或P<0.01)。刘晓渭等[22]还发现正清风痛宁能显著减少IgAN患者的尿红细胞数(P<0.01)，改善免疫学指标(P<0.05或P<0.01)，总有效率为90.4%，明显优于单用西药组(P<0.05)。李素敏等[23]研究发现，黄芪注射液联合西药治疗后IgAN患者的尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(UNAG)、24 h尿蛋白定量、尿白蛋白显著降低(P<0.01)，血浆总蛋白、白蛋白显著增加(P<0.01)，肾间质容量较单纯西药治疗组差异显著(P<0.01)。饶家珍等[24]研究芪黄饮颗粒剂(黄芪、太子参、生地黄、山茱萸、泽泻、山药、云苓、女贞子、旱莲草、茜草根、大小蓟、白茅根)治疗后，IgAN患者临床症状积分、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素均较前显著下降(P<0.01)，并且能显著升高红细胞C3b受体花环率，降低红细胞循环免疫复合物花环率(P<0.01)，疗效均优于西药对照组(P<0.05或P<0.01)，总有效率86.67%。陈香美等[25]采用前瞻性、多中心、双盲双模拟、随机对照试验证实，肾乐胶囊(水蛭、党参、茯苓、当归等)能够显著降低IgAN肺脾气虚证患者的24 h尿蛋白(P<0.01)，升高血白蛋白(P<0.01)，明显改善其中医主证、兼证积分(P<0.01)。陈香美等[26]还证实肾华片(黄芪、女贞子、白术、金银花等)能够显著降低IgAN气阴两虚证患者的24 h尿蛋白(P<0.01)，明显改善其中医主证积分(P<0.01)，未出现严重的不良事件。
       3 问题与展望
       综上所述，关于IgAN的治疗，临床研究报道众多，中医药及中西医结合治疗效果优于单纯西医治疗，但也存在一些问题：①各家组方各异，用药繁杂，药物筛选差，笔者认为应通过更多明确的动物实验、药理研究，对使用频率较大的中药进行研究、筛选，确定最佳的药物配伍方案，从而研制出疗效确切的专方专药，更好地解决IgAN的治疗问题;②中医学者不能一味地摒弃西医，而应根据中医传统理论和大量实验研究寻求类激素作用的中药将其取代或在运用激素时配合中药以减毒增效，并成功撤减激素，也是很好的研究方向。今后随着肾穿刺活检的开展和普及以及分子生物学的进展，中医的辨证论治将贯穿于病情发展的各种阶段和各种水平。将临床观察与实验研究相结合，针对各个阶段的病变特点，在不同水平对该病深入研究，从而为中医药辨证治疗该病提供更客观的依据仍是今后努力的方向。
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