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       【摘要】 
       张仲景《伤寒杂病论》奠定了中医临床辨证论治的体系，其中虽然没有对情志问题进行专门的分类和探讨，但在病因、辨病和治疗方法等多个方面蕴涵着丰富的有关情志学说的内容，探析其中理法方药的规律，有助于了解当时中医对情志异常的防治思想，对当代心理疾病的临床诊疗和中医心理学的发展有所启示。
       【关键词】  《伤寒杂病论》 ; 情志病; 医学心理学
       张仲景《伤寒杂病论》在中医学上有着划时代的意义，奠定了中医临床辨证论治的理论基础。伤寒原著中没有对情志病的专门探讨，但其中蕴涵着丰富的情志异常内容。在《伤寒论》398条原文中，以情志为病因或主症之一的有关条文计40条，涉及情志的条文计88条。在113个方中，以情志为主因或主症之一的有22方，涉及的有34方[1]。研究《伤寒论》在病因、辨病和治疗方法等多个方面蕴涵着的情志学说内容，探析其中理法方药的规律，有助于了解当时中医情志异常的防治思想，对当代心身疾病的临床诊疗和中医心理学的发展有所启示。
       1 对情志异常的病因的分析
       对于情志异常的病因，我国古代曾有相当长的时期都认为是鬼神作祟，用巫术或移精变气的祝由等方法治疗。基于传统文化的影响，张仲景对情志异常的病因大多未明确说明。只对奔豚气的病因在《伤寒论》和《金匮要略》中有明确的说明，《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹少冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”中所云“烧针”和“发汗”之后，寒邪从针孔而入所导致的;《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》首条提出的奔豚气的病因：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”说明人受到惊吓和恐怖以后会出现奔豚病。《诸病源候论》也认为奔豚病“起于惊恐忧思所生”，这里的惊恐应该理解为多种精神方面的刺激。可见奔豚气的病因和惊恐有密切关系。此二者病因虽不同，但引起的症状是相同的：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。豚者，小猪也。以奔豚为证候名，是以小猪的奔跑状态来形容患者自觉有气由下向上奔走，如豚之奔，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。但是，此二者引起奔豚的病机和病位却又是不相同的，火邪所导致的奔豚是因为伤寒误汗伤阳，心阳虚则下焦肾中阴寒之气或者肾中之留饮乘虚循冲脉上逆凌心，引发奔豚。惊恐所导致的奔豚是因为精神刺激，使肝失疏泄，肝郁化火，循冲脉上逆，引发奔豚。
       虽然仲景描述某些情志异常的症状用神灵、鬼神之类如《伤寒论》145条“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热人血室，如鬼神所作”，但我们从其遣方用药特点可测知其病因，如谵语如狂多属血行不畅，扰及心神，血蓄下焦者，仲景提出用桃核承气汤或抵当汤破血逐疲;热入血室者，仲景用刺期门或小柴胡汤治疗;虚烦不眠属肝血不足，药用酸枣仁为君药，以养血安神;奔豚气属肝气冲逆，药用李根白皮以降逆下气;梅核气属气滞痰凝，药用半夏、厚朴以化痰理气。由此可见仲景将情志异常的病因主要归为两类：脏腑虚衰，心神失养;七情过激，气机紊乱[2]。
       2 在辨证要点上论及情志因素
       仲景在确立六经辨证体系时，十分重视情志因素，在六经辨证的一些要目中有的是以情志异常作为主要的辨证依据。如《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”因阴阳俱衰，以肾阳虚衰为主，气血两虚，心肾不交，而表现为阴精阳气大虚，精神失养的意识朦胧、昏昏欲睡状态，这是诊断少阴病证的重要指标之一。《伤寒杂病论》诸多病证中常出现不得眠、癫狂、惊悸、神昏、谵语等情志症状，有些甚至是病因或主症之一。如：《伤寒论》第106条：“太阳病未解，热结膀胱，其人如狂，其血必自下，下者即愈。”第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”第112条：“伤寒脉浮，而医以火迫劫之，亡阳惊狂，卧起不安，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或心下悸，小便不利，或不渴，外有微热，或咳，小柴胡汤主之”等均以情志症状作为疾病辨证的主要依据。
       3 情志异常的辨治方法
       3.1 疏肝解郁、和解枢机法《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭……小柴胡汤主之。”平素心胸狭窄，则气机郁滞、肝气不舒，影响脾胃而气血虚弱，感受外邪，乘势而入，深入少阳。肝胆相连，脾胃相关。肝木乘脾，则腹中疼痛、不欲饮食;木失条达，则精神抑郁、神情嘿嘿;肝气化火、热郁少阳，则口苦咽干、目眩;气机为情志郁结，肝胆经脉不利，故胸胁苦满，或胁下痞鞭;郁热上逼心神，则烦。治疗以和解枢机为主。方选《伤寒论》小柴胡汤化裁，此方药虽7味，但寒温并用，升降协调，攻补兼施，具有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和调气机之功，去滓再煎，使气味醇和，增其和解之性。因其组方严谨，功效卓著，应用极为广泛，几乎涉及各个系统疾病。仅在治疗情志相关疾病方面，多有疗效。用本方加减治疗因情志不遂所致的头痛、胸胁痛、腹痛、呃逆、发热及精神紧张，突受惊恐导致的脱发等病症，疗效甚为可靠[3]。
       《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。若气机不利、阳郁不伸、不能敷布四肢，则厥逆，木横侮土，则泄利腹痛;肝气上侮肺金、胸阳失宣，则或咳或悸;气机郁结、三焦水道不畅，则小便不利。本条虽冠以少阴病，实系仲景为区别肝气郁结之气厥与少阴阳虚之厥逆的截然不同而设[4]。方用四逆散，疏肝解郁、调和肝脾。
       3.2 和解泻热、重镇安神法《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”肝胆相火上炎、心神被扰，则谵语烦惊，甚则神识失常;气机被郁，故胸满而小便不利。方用柴胡加龙骨牡蛎汤，以重镇安神、调理肝胆、和解泻热。适用于因情志不畅，忧思郁结，阳郁化火，热扰神明所致之癫狂证。临床多表现为善愁易怒，郁郁寡欢，失眠多梦，或性情急躁，心烦易惊，每因情志刺激而精神失常，狂躁大作，打骂毁物等，可伴有口干苦，面赤，便秘，脉弦细。本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡砺、铅丹、桂枝、茯苓、大黄组成，既可和解少阳，宣畅气机，又可宁心安神，调畅表里之气，原治外邪内陷少阳，热扰神明之烦惊谵语证。因为七情过激，化热内扰心神所致之上述症候，在病机上与此相近，亦可用之。因本方含有铅丹，故不可过剂，待症状平稳之后，改投甘麦大枣汤加减以为善后，方可无虞。
       《伤寒论》76条指出“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之;若少气者，栀子甘草豉汤主之;若呕者，栀子生姜豉汤主之”不管是太阳病，阳明病，还是下利病，若出现本症，缘属邪热蕴郁胸膈，心神被扰所致，病虽不同，病机相同，故缘用栀子豉类方药以清宣胸膈郁热，宫城热除，神明自安。
       3.3 益肾宁心、温补心脾法《伤寒论》第65条有云：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本条论述了心阳虚下焦留饮欲上冲的奔豚的证治。本证是因为发汗损伤了心阳，则心阳不能下交于肾阴，震摄无权，下焦之留饮乘心阳虚而欲上犯，所以脐下悸，欲作奔豚。脐下悸是奔豚病发作前的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。以方测证，仲景用茯苓，一般小便不利必用之，故本证的证候应有小便不利的症状。膀胱气化不利，水饮内停，阻止了肾阳的气化功能，从而表现出肾阳的相对不足，只要留饮一去，肾阳就可以自动恢复其功能。所以张仲景重用茯苓通利小便，以去下焦之留饮，以恢复肾阳;桂枝平冲降逆，配茯苓以通阳化气，配甘草以温补心阳，一举三得，使留饮去，心阳复，脐下自平;加大枣者，配以炙甘草，根据“欲治其水，必益其土”的道理，培土制水，从中焦论治，以平上冲之逆气[5]。
       《伤寒论》303条指出，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本病病机为肾水方于下，心火亢于上，心肾不交，故心烦，用黄连阿胶汤功在滋阴清火，水火即降，心神方能安定。
       《伤寒论》第102条白：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·惊悸病》篇曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”劳心过度，心脾亏损、心脾失常，则心悸失眠;脾气虚弱，则食少运滞。宜用小建中汤、炙甘草汤之类，以补益心脾及阴阳气血”。
       4 重视针灸对情志异常的治疗作用
       张仲景也十分重视针灸对情志异常的治疗作用。
       如《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头痛，或眩冒，如结胸，心下痞而坚，当刺肺俞、肝俞、大椎第一间，慎不可发汗，发汗即谵语，谵语则脉弦。五日谵语不止，当刺期门。”《伤寒论》216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”《伤寒论》第117条“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”此因表证烧针过汗损伤心阳，阴寒内盛，且兼外寒自针孔处侵入，闭郁阳气而成奔豚气病，治以桂枝加桂汤内服温经通阳，平冲降逆;外用艾柱灸所针之处的小红核以温经散寒[6]。综上所述，《伤寒杂病论》中包含的情志学说内容十分丰富，情志异常症状在不同的疾病过程中或仅见一二症，或数症并见，甚或作为六经辨证之要点。涉及的情志病种也很多，虽然作者没有对其进行系统、专门的阐述，但把精神、情志的异常变化作为诊断、辨证的重要依据，并对其制定了一些比较有效的治疗方法，对情志病临床辨证体系的建立有着重要贡献。
       【参考文献】
         　[1] 杨俏田，秦 华，高金虎，等.中医心身疾病治疗学[M].太原：山西科技出版社，2001：19.
       
       [2] 王立人.从方剂配伍论仲景治疗情志病的特色[J].中医函授通讯，2000，19(3)：2.
       
       [3] 杨景锋.张仲景辨治情志病八法探要[J].辽宁中医学院学报，2005，7(4)：327.
       
       [4] 曹烈坤.仲景治情志所致疾病十法述略[J].中医函授通讯，1995，1：7.
       
       [5] 谢 铮.读伤寒话奔豚[J].吉林中医药，2008，28(7)：538.
       
       [6] 刘智斌·《伤寒杂病论》针灸疗法探析[J].陕西中医学院学报，2004，27(3)：1.