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       【摘要】 
       失眠在老年人中的发病率要远远高于年轻人,加强老年失眠症的研究具有迫切性和重要性。老年失眠是一个病因病机相当复杂的疾病，文章根据老年人的生理状况特点及主要发病学说，探讨了老年失眠的中医发病机制，且结合临床实践，提出了老年失眠总体上按虚实归属分型论治，并提出舒郁、健脑、化痰是治疗老年失眠的重要法则。
       【关键词】  老年失眠; 病因病机; 治则治法
       失眠又称不寐，首见于《内经》，称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，《难经》中称为“不寐”。失眠在老年患者中发病率较其他年龄段明显增高，患者晨起后常感到乏力，头昏，精神萎靡，而且长期失眠加快衰老速度，容易引起多脏器功能紊乱和免疫功能下降，并与溃疡病、高血压病、冠心病、糖尿病以及其他精神疾病有一定的相关性[1]，这些危害严重影响了老年人的身心健康。现就中医对老年失眠的认识探讨如下。
       1 病因病机
       笔者根据老年人的生理状况特点及主要发病学说，综合整理了对老年失眠中医病因病机的认识。
       1.1 脏腑虚损、精血不足是老年失眠的生理病理基础中医认为失眠病位在心，多与脏心肝肾脾、腑胆胃、奇恒之腑脑有关。而老年失眠与五脏虚损有密切关系，其中肾虚又是老年人最主要的生理病理基础。《内经》最先论述了老年失眠症的病因及表现，《灵枢·营卫生会篇》云：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠”，明确提出了老年由于经血亏损，肾气虚衰，阳不入阴，导致白天无精打采，夜间失眠。老年人若肾阴虚则无以生血，心神失养;若肾阳虚则脏腑气化失常，气血津液运行不利，从而影响阴阳运行而不寐。另外肾藏精、生髓、充脑，即肾精充足则脑髓充盈，神明得养，精神舒畅。年老或久病耗伤肾精，可致肾精亏虚，髓海不足，脑失充养，九窍不利，常有头晕耳鸣，失眠健忘，神疲乏力等表现。
       老年人脏腑损伤，亦可影响到卫气的运行，导致阴阳不和，则夜寐不安。如《素问·病能论篇第四十六》：“人有卧而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安(《太素》作“及精有所倚则不安”)，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论篇第三十四》还记载：“胃不和则卧不安。”后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致夜寐不安者均属于此。总之，老年人脏腑虚衰，精虚血少，肾阴阳两虚及髓海脑神失养是老年失眠的主要生理病理基础。脏腑虚损、精虚血少是产生虚证失眠的直接原因，也是实证失眠致病之邪产生的基本条件。
       1.2 情志内伤是老年失眠的诱发因素中医学认为，人体的神由心所主，并称为“心神”，神安则寐，神不安则不寐。而心神往往易受情志因素的影响，故《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动”。而老年人常因生活经历较多，忧思太过，损伤心脾，化源不足，营血衰少，血不荣心，神不守舍，常导致失眠。另外，肝是主情志的重要脏腑，具有疏达气机，调畅情志，藏血而舍魂的生理功能。情志不舒，气机郁滞，血行不畅或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，或肝经血虚，魂不守舍，皆可影响心神而不寐。因而宋代许叔微《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。” 在《素问》中也有关于肝痹、肝雍等肝脏病变中均可出现睡眠异常的表现。在《素问·痹论篇第四十三》中论述肝痹的症状表现为“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”。而《素问·大奇论篇第四十八》中描述肝雍的症状为“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便”。由此可见，《素问》中对于肝脏出现的疾病表现中均可出现睡卧不安的症状。这与肝的生理功能有关，肝主藏血，《素问·五脏生成篇第十》论述“人卧血归于肝”。肝脏受邪，影响其藏血功能，则血液运行受到影响，营卫亦不能进行正常循行，卫气运行异常就会发生“不得安卧”“不得卧”或“卧则惊”等症状表现。
       老年人年迈体虚，若大病失血，致使肝血亏虚，心脉失养，则神魂不守舍，夜不成眠;若由于肝之疏泄过度，则易耗阴伤血，灼伤心脉，肝血亏损，无以养心，使神魂不守舍，而致失眠。由上可见，情志内伤是老年失眠的诱发因素。“七情致病，必由肝起”，失眠的病源在肝，心为传变之所。
       1.3 痰瘀胶结为老年失眠的病理特点老年人脏腑机能衰退，运化功能不足,病理产物滋生。血液运行不畅而为瘀血，津液失于输布而为痰浊。血瘀痰凝可加速老年失眠的发生和发展。《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。老年人肾气不足，推动无力，血循不畅，停而为瘀。瘀血内停于脑，可出现神昏、健忘、失眠等表现。同样，五脏虚衰，尤其是肾虚也会引起津液输布障碍发生痰浊。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”胃的“游溢精气”，脾的“散精”，肺的“通调水道”以及小肠的“泌别清浊”，都依赖肾的蒸腾气化，通过升清降浊，使津液正常输布和排泄。人至老年，肾气虚衰，蒸腾气化作用失调，津液蒸化不能变生痰浊。另外，瘀血阻滞气机，气不行津，津停为痰。痰蒙清窍，加重失眠。故痰浊瘀血互为因果，痰瘀互结，胶着难消，成为老年失眠的病理特点，也是加重失眠的主要因素。
       2 治则治法
       2.1 分型论治根据中医《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”对虚实的划分，老年失眠虚证不外脏腑虚损、气血阴精不足，实证不外气滞、火郁、痰浊、宿食等。而老年失眠以虚实错杂者更为多见，治疗本病关键在于把握虚实孰轻孰重，反复斟酌后选方遣药。若虚则应扶正为先，宜用滋阴、养血、益气等法;若实则祛邪为主，不外疏肝理气、活血化瘀，清热化痰、消食导滞等。
       老年失眠虚型通常有以下几种证型： ①心脾气血两虚型：治宜补益气血、调和营卫以安神。中药汤剂中，以归脾汤最为常用，以补益心脾、安神催眠。②心肝血虚型：治疗宜益气养血，心肝两补，宁心安神。可方取四物汤合酸枣仁汤加减等。③心胆气虚型：治宜益气镇惊，安神定志。可方用安神定志丸加减等。④肾阴虚火旺型：治宜补肾滋阴，交通心肾。治疗上可选用黄连阿胶汤等。
       老年失眠实型通常有以下几种证型：①肝郁气滞型：治宜疏肝理气，解郁安神。可方选柴胡疏肝散加减等。②痰火内扰型：临床上治疗痰瘀交阻失眠患者须详审病机，准确辨证：对于偏痰湿重者，治宜解郁化痰开窍;对于偏痰热内扰者，治宜化痰清热，养心安神，如黄连温胆汤[2];对于偏瘀血阻滞者，治宜活血祛瘀，祛痰安神法治之，可用于心脑血管疾病伴发的失眠症等。③食滞内扰型：治当予补脾益气，养血安神。方选归脾汤加减。
       2.2 舒郁、健脑、化痰是治疗老年失眠的重要法则老年失眠病机总属本虚标实。本虚乃气血两虚，营卫失和;肾阴不足，水火不济;标实为气滞、痰瘀、食滞。笔者随师临证，所见老师强调辨治本病不可囿于一脏，而应注重相关脏腑调整进行整体施治及虚实证候兼顾。舒郁、化痰、健脑是导师王平教授治疗老年失眠的常用之法，也是治疗老年失眠的重要法则[3]。舒郁乃主疏气郁，使气行。老年人若为情志所伤，疏泄不及，肝气郁滞，易累及心致神气活动障碍;化痰则祛痰火以安神。老年人因脾胃运化功能降低，可引起宿食停滞，水液内停，郁火炼液成痰，进而滋生痰浊、痰热、瘀血实邪内蕴之象，属虚实夹杂，以邪实为主之证。或因老年情志不舒、气机郁滞，导致湿浊内生、积湿生痰阻遏心窍，或因年老气虚，导致脉道不利而气滞，血液运行受阻停而为瘀，扰动心神而失眠;健脑为补肾益精、生髓充脑。肾藏精，精生髓，髓聚而成脑，脑为髓之海，精充髓满，则脑神有所依，神安则寐。
       因此，导师王平教授在对古方理解的基础上，结合老年人的生理特点及长期的临床实践，着重从肝郁痰浊入手，以舒郁化痰健脑，养阴安神定志立法，组配而成舒郁化痰健脑方[4]。方中柴胡疏肝解郁、条达肝气，酸枣仁养心阴、益心肝之血而安神，两药合用舒郁安神，共为君药。陈皮理气健脾，燥湿化痰，以解痰湿之阻遏;白芍，养血调肝止痛，可助柴胡疏肝解郁。茯神善于宁心安神，龙骨专于镇惊安神，两药合用，共助酸枣仁安神之功，是为臣药。黄芩清热燥湿，竹茹善于清热化痰，共助陈皮化痰之功。夏枯草清肝胆火，天麻则平抑肝阳，浮小麦养心除烦，进一步加强了舒郁安神之效。熟地、女贞子针对年老精亏以益肝肾、强腰膝、明耳目，补肝肾之精亏，共为佐药。大枣与炙甘草甘润补中，一方面缓和柴胡、陈皮、黄芩等药之辛燥之性，另一方面，调和全方诸药，使全方共奏解郁化痰、益精安神之功，从而使心神安宁，失眠乃愈。现代药理研究证明[5]，酸枣仁、黄芩、白芍等均能显著减少自发活动，增强睡眠作用。补肾药能明显增强人体的免疫能力，清热化痰的中药具有改善血液流变性，降低全血粘度的作用。药理实验研究已表明，该方有较好的镇静、催眠作用，且能减少老年失眠小鼠下丘脑中升高的DA含量及外周血中升高的IL6含量[4]。临床显示舒郁化痰健脑法能明显提高对老年失眠的治疗效果，该法也是寻求治疗老年失眠的又一有效新途径。
       3 结语
       综上，老年人由于脏腑虚损、精血不足，加上情志内伤、痰瘀胶结，易致夜寐不安甚至加重而彻夜不眠。中医学对老年失眠的整体观念与辨证论治方法具有浓厚的系统分析特色，在运用中医药方法治疗老年失眠上具有独特的优势。因此，从传统的中医药中寻求有效的方法和药物，并给予及时的早期干预，对于提高老年人的生活质量具有非常重要的意义。
       【参考文献】
         　[1] 程先宽，范吉平，曹克刚.失眠症的中药新药研究思路探析[J]. 辽宁中医杂志，2005，32(11)：1132.
       
       [2] 王 平. 邱幸凡教授从痰瘀论治老年病经验[J].中医药学刊，2005，23(11)：1944.
       
       [3] 孔明望，王 平.舒肝解郁治失眠[J].湖北中医杂志，2001，23(10)：17.
       
       [4] 胡 霞，王 平，田代志，等.舒郁健脑方镇静催眠作用实验研究[J].湖北中医杂志，2005，3(5)：12.
       
       [5] 王 琼，王立为，刘新民.常用镇静中药配伍和药理研究概况[J].中国中药杂志，2007，32(22)：2342.